楊永輝

胸腰椎較易發(fā)生骨折，若治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致患者長(zhǎng)期成腰背部慢性疼痛，降低其生活質(zhì)量[1]。微創(chuàng)手術(shù)能夠減少醫(yī)源性損傷、降低患者的疼痛度，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)與Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為胸腰椎骨折最常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式[2]，患者的手術(shù)效果及預(yù)后會(huì)不同程度的受手術(shù)入路影響。研究表明，Wiltse手術(shù)入路可以避免脊柱周?chē)浗M織剝離，保護(hù)多裂肌，減少術(shù)中不必要的出血，利于術(shù)后軟組織修復(fù)[3]。本文探討Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2020年12月浙江省德清縣第三人民醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)神經(jīng)損傷；（2）胸腰椎骨折時(shí)間小于3周；（3）臨床資料完整，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎結(jié)核；（2）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；（3）因骨質(zhì)疏松、椎間隙感染或脊柱腫瘤導(dǎo)致的胸腰椎骨折；（4）伴有腦、肺、心等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（5）耐受性較差。按照不同的治療方式分為Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療組（觀(guān)察組）和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療組（對(duì)照組），各60例。觀(guān)察組男38例，女22例；年齡32～64歲，平均（45.4±3.2）歲；傷椎壓縮程度I度30例，II度24例，III度6例。對(duì)照組男36例，女24例；年齡30～61歲，平均（44.9±3.1）歲；傷椎壓縮程度I度32例，II度23例，III度5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，所有入組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視引導(dǎo)下對(duì)損傷椎體進(jìn)行克氏針定位及標(biāo)記，在椎弓根投影外緣進(jìn)行縱向切口1.5 cm。在椎弓根至椎體后壁前3 mm進(jìn)行穿刺，經(jīng)正側(cè)位透視位置較好，將導(dǎo)絲置入，穿刺針拔除，然后在椎體后壁前1 cm位置置入適宜的攻絲，再次透視確認(rèn)位置，攻絲退出。沿導(dǎo)絲置入適宜的椎弓根螺釘，螺釘位置經(jīng)正側(cè)位透視證實(shí)良好后，沿近端螺釘切口將適宜縱棒向遠(yuǎn)端穿入，確認(rèn)縱棒位置后，將各椎弓根螺釘撐開(kāi)并固定。待確認(rèn)骨折椎體復(fù)位無(wú)誤后，沖洗切口并止血縫合。

觀(guān)察組采用Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視引導(dǎo)下對(duì)傷椎及相鄰椎體椎弓根投射點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，以傷椎作為中心，進(jìn)行后正中切口，依次切開(kāi)皮膚組織至觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，然后透視確認(rèn)椎體，進(jìn)而椎體椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)完全呈現(xiàn)暴露，然后逐步將適宜的椎弓根螺釘置入。正側(cè)位確認(rèn)螺釘位置后，安裝適宜縱棒并依次撐開(kāi)、固定。確認(rèn)骨折椎體復(fù)位無(wú)誤后，沖洗切口并止血縫合。

術(shù)后觀(guān)察1～2 d，若無(wú)特殊情況即可出院。1年后門(mén)診隨訪(fǎng)，行腰椎正側(cè)位片評(píng)估恢復(fù)狀況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率及椎體復(fù)位率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估治療前后患者的疼痛程度，采用CT及X線(xiàn)測(cè)量椎體Cobb角及傷椎前緣高度。記錄術(shù)后1年Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、椎體高度丟失率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后療效評(píng)估指標(biāo)比較 治療前，兩組VAS、傷椎Cobb角及傷椎前緣高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組VAS評(píng)分、傷椎Cobb角均顯著降低，觀(guān)察組低于對(duì)照組；傷椎前緣高度顯著升高，觀(guān)察組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組螺釘置入準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），椎體復(fù)位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后療效評(píng)估指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后1年隨訪(fǎng)情況比較 兩組術(shù)后1年ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1年后椎體高度丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1年隨訪(fǎng)情況比較

3 討論

研究表明，早期手術(shù)治療能夠有效避免早期胸腰椎骨折患者受傷椎體的深度塌陷。傳統(tǒng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的方式主要包括前路或后路手術(shù)治療、前后路聯(lián)合手術(shù)治療等。后路內(nèi)固定術(shù)是最常用的經(jīng)典的手術(shù)療法，該手術(shù)治療能夠使椎體高度恢復(fù)、后凸畸形得到矯正、促進(jìn)脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)，椎管減壓，療效顯著。但有研究結(jié)果[4-5]證實(shí)，該手術(shù)將廣泛剝離椎旁肌肉，大面積損傷軟組織，出血較多，導(dǎo)致后柱穩(wěn)定性遭到破壞，容易引起患者后期腰背部無(wú)力及疼痛，嚴(yán)重影響患者的早期恢復(fù)及預(yù)后。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)通過(guò)剝離椎旁肌顯露進(jìn)釘點(diǎn)的弊端，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。

經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)是經(jīng)體表穿刺，然后直接置釘，同時(shí)完成縱棒連接與撐開(kāi)，防止產(chǎn)生肌肉剝離。雖然Wiltse入路需將皮膚、皮下組織依次切開(kāi)，但并不剝離肌肉，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙觸及關(guān)節(jié)突外緣，進(jìn)而顯露進(jìn)釘點(diǎn)并完成置釘。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，置釘完成后，肌肉間隙能夠自然閉合。Wiltse入路因可以使椎旁肌得到較好地保護(hù)，復(fù)位效果及穩(wěn)定性更好，因而越來(lái)越多地在應(yīng)用臨床。本研究結(jié)果表明經(jīng)治療后兩組VAS評(píng)分、傷椎Cobb角均顯著低于治療前，觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組；傷椎前緣高度顯著高于治療前，觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組，術(shù)后ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組。張波波等[7]研究結(jié)果亦證實(shí)，經(jīng)上述兩種微創(chuàng)手術(shù)治療后與治療前相比，胸腰椎骨折患者的VAS評(píng)分、椎體前緣高度、Cobb角及ODI評(píng)分均改善明顯，且Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者治療效果治療顯著優(yōu)于經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)患者。均提示W(wǎng)iltse入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更加能夠降低患者疼痛，促進(jìn)患者功能重建。

另外在實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中，Wiltse入路固定術(shù)透視次數(shù)明顯少于經(jīng)皮置釘術(shù)中透視下的每一步驗(yàn)證、調(diào)整，進(jìn)而相對(duì)減少了透視造成的次生輻射損害。龍廣等[8]研究指出，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量等手術(shù)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組。孫忠良等[9]研究結(jié)果表明，Wiltse入路術(shù)后患者錐體復(fù)位率高于經(jīng)皮入路。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)結(jié)果相符，均提示W(wǎng)iltse入路術(shù)有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。