楊林燕，陸智立，全麗芳，凌海燕，蔣佳惠，戴云霞，陸劍瑛

通過手術吻合手段將鄰近動靜脈血管聯(lián)通建立的自體動靜脈內(nèi)瘺血管通路是終末期腎臟病（ESRD）患者在接受維持性血液透析治療時較為安全和效果穩(wěn)定的理想“生命線”[1]。其具有使用壽命長、可反復穿刺、并發(fā)癥少和能自行愈合等優(yōu)勢，但長期的反復穿刺可導致內(nèi)瘺發(fā)生閉塞狹窄、血栓形成、血管硬化和血管瘤等并發(fā)癥，從而縮短內(nèi)瘺使用壽命，故在透析前選擇合適的自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺方式對降低血管通路相關并發(fā)癥起關鍵作用[2]。扣眼穿刺法是目前美國國家腎病基金會（NKF）制定的臨床實踐指南中防止自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的最佳穿刺方法，建立隧道臨床方式主要為銳針反復多次穿刺，但容易形成假隧道，故尋找更加適合臨床實際情況的扣眼穿刺方法具有重要意義[3]。本研究探討透析用套管針留置法對建立維持性血液透析患者血管通路的應用效果和并發(fā)癥發(fā)生的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年8月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院長期進行維持性血液透析治療的80例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各40例。對照組予以傳統(tǒng)“三同”法建立隧道，其中男18例，女22例；年齡30～85歲，平均（52.6±5.4）歲；慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，其他3例。實驗組予以透析用套管針留置法建立隧道，其中男20例，女20例；年齡20～90歲，平均（53.2±4.3）歲；慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例，其他4例。兩組性別、年齡、原發(fā)病和血管條件等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準（倫理編號：LS2019-266）。

納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）透析時間＞6個月，每周維持性血液透析治療次數(shù)為2～3次；（3）肱動脈血流流速≥600 ml/min；（4）意識清楚，認知和溝通能力正常；（5）衛(wèi)生習慣良好，醫(yī)囑遵從性強；（6）自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）內(nèi)瘺部位穿刺疼痛異?；蚱つw伴有皮疹、瘢痕；（2）急癥行血液透析；（3）凝血功能障礙；（4）感染嚴重或心肺功能嚴重障礙；（5）依從性差。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準備 穿刺前對患者皮膚狀況、靜脈血管和內(nèi)瘺情況進行充分評估，確定好合適的穿刺點。穿刺點選擇在長度大于3 cm、粗直、彈性好、震顫感強、瘢痕不嚴重、無血管瘤和感染發(fā)生的內(nèi)瘺段，動脈和靜脈穿刺點均選擇近心端，動脈穿刺點至吻合口的距離大于5cm，靜脈穿刺點至動脈穿刺點約8 cm。

1.2.2 傳統(tǒng)“三同”法 對照組予以傳統(tǒng)“三同”法建立隧道，具體如下：由固定的2～3名穿刺經(jīng)驗在5年以上的護士在穿刺點常規(guī)消毒后，嚴格按照相同的穿刺點、穿刺角度和穿刺深度——“三同”原則使用普通銳針以20 °～25 °進針，進行7～13次穿刺后形成固定的皮下隧道，后改用鈍針進行扣眼穿刺，鈍針穿刺以“旋轉、探試”的“輕柔”方式順著隧道從扣眼處輕輕地旋轉滑入血管，見回血后將針全部進入隧道，膠帶固定，穿刺完成。

1.2.3 透析用套管針留置法 實驗組予以透析用套管針留置法建立隧道，在每周的末次透析進行（如每周一、三、五透析的患者在周五，每周二、四、六透析的患者在周六）。具體如下：對穿刺點皮膚進行直徑超過6 cm范圍的消毒后，使用日本美得醫(yī)療17G套管式內(nèi)瘺留置針在內(nèi)瘺血管正上方以角度＞25°進針，見回血后將角度放低，輕輕推送留置針軟管部分，穿刺針芯退出，膠布和透明敷貼妥善固定，針尾與肝素帽連接。透析期間注意觀察，防止留置針滑脫。透析后推注10 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗管路，0.3 ml 1∶4肝素稀釋液封管，2 cm×2 cm無菌紗布覆蓋，并使用彈力繃帶保護性包扎固定，留置72 h后評估皮下隧道形成，后經(jīng)多普勒超聲評估已形成皮下隧道后，在下一次透析前（每周一、三、五透析的患者在下周一透析前；每周二、四、六透析的患者為下一周的周二透析前）30 min將留置針拔除，按壓止血后進行原穿刺點消毒，后每次均以“旋轉、探試”的“輕柔”方式使用鈍針穿刺，見回血后將針全部進入隧道，膠帶固定，穿刺完成。1.3觀察指標（1）扣眼隧道形成相關指標：扣眼隧道的成熟時間、成熟率和鈍針穿刺進針一次成功率。扣眼成熟評價標準：多普勒超聲評估已形成皮下隧道，并且改用鈍針穿刺第一次即穿刺成功。（2）疼痛感和舒適度：兩組患者穿刺后的疼痛程度評估采用視覺模擬評分法（VAS），總分0～10分，分值與疼痛感呈負相關；兩組患者穿刺后的舒適度評估采用血液透析患者主觀舒適度評價量表，總分0～10分，分值與舒適度呈正相關。（3）并發(fā)癥：隨訪6個月后，比較兩組患者自體動靜脈內(nèi)瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）生命質(zhì)量：采用包含軀體、心理、社會和物質(zhì)生活4大維度的生命質(zhì)量綜合評定問卷-74（成人用）（GQOLI-74）量表評估患者透析前后的生命質(zhì)量，總分0～100分，分值與生命質(zhì)量呈正相關。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組扣眼隧道形成相關指標比較 實驗組扣眼隧道成熟時間低于對照組，而扣眼隧道成熟率和鈍針穿刺進針一次成功率均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組扣眼隧道形成相關指標比較

2.2 兩組疼痛感和舒適度評分比較 實驗組疼痛感評分低于對照組，而舒適度評分高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛感和舒適度評分比較 分

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率（15.00%）低于對照組（37.50%），差異有統(tǒng)計學意義（2=5.230，P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.4 兩組生命質(zhì)量評分比較 兩組患者透析前生命質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者透析后生命質(zhì)量評分均較透析前明顯升高，且實驗組評分升高更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生命質(zhì)量評分比較 分

3 討論

目前自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺方式主要有扣眼穿刺法、繩梯穿刺法和區(qū)域穿刺法?？垩鄞┐谭ㄒ蚩蓽p少穿刺次數(shù)和成功率較高且適合血管較短而穿刺困難患者成為了臨床常用方式[4-5]。受靜脈套管留置針操作簡便、不易穿破血管、管路柔軟、可用時間長、液體外滲減少和并發(fā)癥發(fā)生率低的啟發(fā)，使得透析用套管留置針逐漸在維持性血液透析患者中興起[6-7]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，套管樣留置針用于血液透析患者自體動靜脈瘺穿刺的成功率較高，患者建立扣眼隧道后發(fā)生動脈壓和靜脈炎較使用金屬針穿刺的患者更加穩(wěn)定[8-10]。本研究結果顯示，實驗組扣眼隧道成熟時間和疼痛感低于對照組，而扣眼隧道成熟率、鈍針穿刺進針一次成功率和舒適度明顯高于對照組，這與王冠群[11]、管燕燕[12]等研究結果相一致，表明相較于傳統(tǒng)“三同法”，透析用套管樣留置針更有助于在有限的護理人力資源配置條件下建立更加優(yōu)質(zhì)的扣眼隧道，縮短扣眼形成周期，提高鈍針一次性穿刺成功率，有效避免血管的多次損傷刺激，緩解患者疼痛感，提升患者舒適感。

本研究結果還顯示，實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，實驗組患者透析后生命質(zhì)量評分較對照組高，這表明透析用套管樣留置針的使用能夠明顯提高血管通路通暢度，降低反復血管穿刺形成假性血管瘤和管腔狹窄的可能性，保護動靜脈血管內(nèi)膜，減少滲血和皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，有效緩解因穿刺疼痛和并發(fā)癥給患者生命質(zhì)量帶來的威脅程度，提升患者的生命質(zhì)量。