謝俊燕，周霞，林雯婷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）多發(fā)于30～60歲，且女性多發(fā)于男性，該病發(fā)病率及致死率較高，同時(shí)也易合并繼發(fā)性心肌損傷等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1-2]。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療aSAH患者的主要方法，該方法能改善患者癥狀，減少術(shù)后腦出血等并發(fā)癥發(fā)生[3]。但由于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)過程較為復(fù)雜，術(shù)中部分患者腦組織氧分壓可能會(huì)長時(shí)間處于低壓狀態(tài)下，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)腦梗死或延遲性腦缺血損傷[4-5]。因此積極尋找導(dǎo)致aSAH患者動(dòng)脈夾閉瘤術(shù)后出現(xiàn)延遲性腦缺血損傷相關(guān)原因至關(guān)重要。因此，本研究探討aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血性損傷相關(guān)因素及其對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2019年12月至2021年12月收治的aSAH患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT血管成像等檢查確診；（2）完成動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（3）發(fā)病至入院救治時(shí)間＜8 h；（4）符合Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（5）知情并自愿配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙；（2）因血管畸形、頭部創(chuàng)傷、煙霧病等其他原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔出血；（3）存在顱腦外傷史或手術(shù)史；（4）復(fù)發(fā)aSAH；（5）存在手術(shù)禁忌證；（6）伴有惡性腫瘤、免疫功能低下或血液系統(tǒng)疾?。唬?）伴有認(rèn)知或精神障礙類疾病。根據(jù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者是否發(fā)生延遲性腦缺血性損傷將其分為觀察組（80例，發(fā)生）和對(duì)照組（70例，未發(fā)生）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、動(dòng)脈瘤家族史、高血壓史及糖尿病史等一般基線資料。術(shù)后抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，檢測(cè)血鈉、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）水平；檢測(cè)兩組無創(chuàng)顱內(nèi)壓、血糖及血管緊張素I水平。術(shù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[7]評(píng)估兩組患者預(yù)后效果；采用醫(yī)用血管造影X射線機(jī)（海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：Artis zeeⅢ）進(jìn)行腦血管造影檢查，若發(fā)現(xiàn)血管狹窄＞20%，并伴有相關(guān)臨床癥狀惡化或腦血流異常者，則判斷患者發(fā)生術(shù)后延遲性腦缺血性損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；Logistic多因素回歸分析術(shù)后發(fā)生延遲性腦缺血性損傷有關(guān)因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血性損傷的單因素分析 兩組血鈉、低血壓、顱內(nèi)壓、血清LDL、TC、血糖、血管緊張素I、術(shù)中操作不規(guī)范、腦積水、腦血管痙攣及顱內(nèi)感染比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表1。

表1 影響動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血性損傷的單因素分析 例（%）

2.2 Logistic多因素回歸分析 Logistic多因素回歸分析顯示，血鈉、血壓、顱內(nèi)壓、血清LDL、TC、血管緊張素I及腦積水均為影響aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血性損傷形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析

2.3 兩組預(yù)后效果對(duì)照組預(yù)后良好63例，預(yù)后不良7例；觀察組預(yù)后良好60例，預(yù)后不良20例。兩組預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.691，P＜0.05）。

3 討論

aSAH是臨床常見的腦血管疾病之一，劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、咳嗽、飲酒等均是誘發(fā)患者發(fā)生aSAH相關(guān)因素[8]。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)aSAH患者具有一定療效[9]，但病情程度較嚴(yán)重者，對(duì)手術(shù)夾閉程度要求較高，且存在晚期在出血等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后延遲性腦缺血損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響手術(shù)治療效果。因此，積極對(duì)aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血損傷發(fā)生的原因進(jìn)行分析，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，aSAH術(shù)后發(fā)生延遲性腦缺血損傷的概率較高（53.33%），提示術(shù)后延遲性腦缺血損傷是aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后常見并發(fā)癥之一。Logistic多因素回歸分析顯示aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血損傷形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：（1）血鈉，血鈉對(duì)保持細(xì)胞外液容量、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持正常滲透壓等均有重要意義，低血鈉癥導(dǎo)致細(xì)胞代謝和功能受到影響，有效循環(huán)血量減少，腦血流量也隨之降低，使腦組織易出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀，增加延遲性腦缺血損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）血壓，aSAH患者易出現(xiàn)嘔吐等癥狀，在臨床治療過程中部分患者需接受脫水劑等藥物治療，而頻繁嘔吐、脫水劑使用會(huì)使患者血壓降低，當(dāng)患者SBP＜90 mmHg或DBP＜60 mmHg時(shí)，患者易出現(xiàn)低血壓癥狀，導(dǎo)致血管內(nèi)血容量不足，動(dòng)脈瘤破裂造成的出血會(huì)影響蛛網(wǎng)膜下腔功能，導(dǎo)致下丘腦功能受影響，進(jìn)而引起血壓下降，造成腦血流灌注不足，使腦動(dòng)脈分布區(qū)及邊緣部位易發(fā)生腦缺血[10]；（3）顱內(nèi)壓，aSAH會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等癥狀，血腫越嚴(yán)重，腦組織積液增加，腦受壓越大，隨著時(shí)間嚴(yán)重，這種繼發(fā)性改變不斷加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使腦灌注壓下降，腦血流量減少，腦代謝功能受損，顱內(nèi)壓持續(xù)增加使病變部位易形成腦疝，導(dǎo)致腦靜脈回流和腦動(dòng)脈供血受阻，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，造成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腦組血容量、氧氣等持續(xù)減少，不利于患者預(yù)后；（4）血清LDL，LDL影響血管情況，若腦部血液供血不足，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腦組織；（5）TC，TC水平過高，導(dǎo)致患者血液中膽固醇含量增高，使機(jī)體內(nèi)血脂水平增高，導(dǎo)致血液黏度改變，腦血流速降低，腦組織供血不足，從而出現(xiàn)延遲性缺血損傷[11]；（6）血管緊張素I，血管緊張素I升高時(shí)，患者易發(fā)生高腎素型原發(fā)性高血壓，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，細(xì)胞表達(dá)黏附因子等游離至皮下，血管壁黏度改變，增加腦血管官腔狹窄程度，易引發(fā)延遲性缺血損傷；（7）腦積水，aSAH患者易發(fā)生腦積水等并發(fā)癥，當(dāng)腦組織積水增多，腦室表面積闊大，使正常腦脊液的壓力對(duì)腦室周圍組織產(chǎn)生的作用力增加，異常的組織作用力可進(jìn)一步損害小血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)延遲性缺血損傷[12]。另本研究中，對(duì)照組患者預(yù)后治療效果明顯優(yōu)于觀察組，提示aSAH患者術(shù)后發(fā)生延遲性腦缺血損傷不利于患者預(yù)后恢復(fù)，需盡早分析影響患者術(shù)后延遲性腦缺血損傷發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)及時(shí)干預(yù)，從而改善患者術(shù)后治療效果。

綜上所述，血鈉、血壓、顱內(nèi)壓、血清LDL、TC、血管緊張素I及腦積水均為影響aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血性損傷形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)重視，從而改善患者預(yù)后。