鄢曹鑫，李如梅，許壽星，陳劍

復(fù)發(fā)性惡性梗阻性黃疸（RMOJ）是指全身各處惡性腫瘤經(jīng)外科治療后，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或肝門部，并且壓迫或侵犯肝內(nèi)外膽管導(dǎo)致膽道梗阻而引起的黃疸[1]。臨床上主要以皮膚黃染、瘙癢和陶土樣大便等為主要表現(xiàn)，后期甚至可引發(fā)肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等嚴重并發(fā)癥[2]。臨床常采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療，通過引流膽汁來達到解除膽道梗阻和減黃目的。本研究探討ERCP及PTCD兩種不同治療方式對RMOJ患者的療效差異，為臨床治療RMOJ提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2021年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院肝膽胰外科、消化內(nèi)科所有行ERCP或PTCD姑息性治療的RMOJ患者121例，按照治療方式不同分為ERCP組（53例）和PTCD組（68例）。并根據(jù)RMOJ發(fā)生部位的不同，以膽囊管與肝總管匯合部水平作為分界線，細分為低位RMOJ和高位RMOJ進行亞組分析。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（批準文號：K2021093）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）通過影像學(xué)或者活檢證實為復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所引發(fā)的膽管狹窄、堵塞，合并肝內(nèi)外膽管擴張，檢測其血清總膽紅素（TB）指數(shù)高于34.2 mol/L，以直接膽紅素（DB）升高為主（DB＞50%）；（2）惡性腫瘤術(shù)后，經(jīng)評估因一般狀況差或腫瘤晚期等原因無法再次行外科根治手術(shù)治療，或患者本人拒絕外科手術(shù)治療，需要進行姑息性減黃治療；（3）僅統(tǒng)計外科手術(shù)后第一次行ERCP或PTCD治療的入院數(shù)據(jù)。排除標準：（1）因其他良性病變所引發(fā)的梗阻性黃疸；（2）兩次及兩次以上使用ERCP以及PTCD治療；（3）心肺功能不健全、消化道堵塞、碘過敏史等因素導(dǎo)致其無法進行ERCP治療，因肝功能衰竭、凝血功能存在問題、腹水過多、穿刺經(jīng)由路徑無法避開大血管或者病灶等無法行PTCD。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等，并與患者簽署手術(shù)同意書。ERCP組取俯臥位，頭部右偏，不插管，全身麻醉后經(jīng)十二指腸通過食管、胃部，到十二指腸降段大乳頭處，尋找乳頭開口，插入導(dǎo)管，用碘海醇注入導(dǎo)管造影，顯影肝內(nèi)外膽管、胰管及梗阻部位，導(dǎo)絲通過梗阻部位后，依據(jù)梗塞狀況決定是否采取支架擴展，沿著導(dǎo)絲放置支架，待固定后撤出。PTCD組取仰臥位或左側(cè)臥位，消毒后鋪設(shè)無菌巾，采用2%濃度利多卡因進行局部麻醉，11號剪刀片切開皮膚3 mm，超聲引導(dǎo)下使用18G PTC針穿刺進入擴展的膽管之中，抽出膽汁后，抽出針芯，導(dǎo)絲沿著PTC針進入膽管，待導(dǎo)絲固定，播出PTC套管，擴張器過皮后，經(jīng)由導(dǎo)絲進入8F引流管，回抽時有膽汁流出則撤回導(dǎo)絲，再次回抽之后依然可抽出膽汁，在體外縫針固定后，接入無菌引流袋，穿刺過程結(jié)束。

1.4 觀察指標 記錄兩組一般資料，包括性別、年齡、患病因素等。于手術(shù)前（術(shù)前3 d）、后（術(shù)后3 d）檢測肝功能指標，包括谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及血清總膽紅素（TB）。記錄兩組手術(shù)成功率、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥急性胰腺炎、膽漏、膽道感染、消化道穿孔、出血及支架堵塞等。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 兩組性別、年齡、病因及梗阻部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 兩組術(shù)前3 d、術(shù)后3 d肝功能ALT、AST及TB差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后各指標均低于術(shù)前（均P＜0.05），見表2。計算各指標下降率，以ALTAST及TB表示，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 PTCD組與ERCP組手術(shù)前后肝功能比較

表3 兩組肝功能指標下降率比較 %

2.3 不同梗阻部位 RMOJ手術(shù)前后肝功能指標下降率對比 高位RMOJ患者中，PTCD組AST、TB高于ERCP組（均P＜0.05），ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；低位RMOJ患者中，兩組ALTAST及TB差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 不同梗阻部位RMOJ手術(shù)前后肝功能指標下降率比較

2.4 兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間比較 PTCD組手術(shù)成功率為92.6%，ERCP組88.7%，兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.344，P＞0.05）。PTCD組失敗5例中，2例由于肝門膽管癌以及胰腺癌所導(dǎo)致術(shù)后肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)其穿刺路徑無法避開腫瘤，為防止刺入腫瘤導(dǎo)致術(shù)后出血，所以未強行穿入置管中；另外3例則是由于其擴張膽管太細，導(dǎo)絲進入膽管后，沿著導(dǎo)絲放置引流管失敗。ERCP組失敗的6例中，2例是由于胃癌及胰頭癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯十二指腸乳頭或膽總管下端，導(dǎo)絲無法穿入膽總管；3例是由于肝門部膽管癌及膽囊術(shù)后，腫瘤侵犯肝門部膽管，導(dǎo)絲無法正常通過病變處膽管，多次嘗試失??；1例是膽腸吻合術(shù)后導(dǎo)致膽道結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)絲無法正常穿入。

術(shù)后PTCD組發(fā)生3例并發(fā)癥，2例出血，1例膽漏；ERCP組發(fā)展8例并發(fā)癥，包括3例出血、2例急性胰腺炎及2例膽道感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.371，P＜0.05）。兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（8.05±3.76）d vs（6.55±2.78）d，t=0.741，P＞0.05）]。

3 討論

根治手術(shù)切除治療是治療RMOJ最好的辦法，但是RMOJ多數(shù)為晚期腫瘤患者，患者體質(zhì)較差，無法進行外科根治手術(shù)[3]，此時應(yīng)選擇以減輕黃疸為目的的姑息性治療方式，而PTCD與ERCP兩種治療方法均可獲得滿意的臨床效果，能延長中位生存時間和改善生存質(zhì)量[4]。

本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)前后ALT、AST、TB指標均有明顯下降，說明兩種手術(shù)均能達到減黃及恢復(fù)肝功能的效果，并且兩組治療效果無顯著差別，這與以往文獻報道相符合[5]。PTCD與ERCP均有較高的成功率，本研究結(jié)果也顯示兩組手術(shù)成功率無顯著差異，但兩種治療方式各有優(yōu)勢。PTCD的優(yōu)點包括：（1）相對于ERCP，超聲引導(dǎo)下PTCD操作所需的設(shè)備要求較低，并且學(xué)習(xí)曲線較短，熟練度更高[6]；（2）對于高位膽管梗阻（尤其是Ⅳ型肝門部膽管癌），PTCD可以同時放置多根引流管，本研究中PTCD手術(shù)成功率與ERCP相似，但術(shù)后改善肝功能的效果都明顯好于ERCP，這也與以往的研究結(jié)果相同[7]；（3）PTCD手術(shù)操作時間短、花費少。ERCP的優(yōu)點包括：（1）ERCP是經(jīng)自然腔道進入體內(nèi)，較少出現(xiàn)穿刺道出血等問題；（2）其在DSA及內(nèi)鏡的輔助下，可以直觀觀察十二指腸乳頭及膽管情況，放置支架時，可以調(diào)整支架的位置及長度；（3）是無外置的引流管和引流袋，不存在因長期膽汁丟失而導(dǎo)致的電解質(zhì)及酸堿紊亂[8]。

急性胰腺炎、膽漏、膽道感染、消化道穿孔及出血等均是兩種手術(shù)方式較為常見的并發(fā)癥[9]。本研究ERCP組中發(fā)生膽道感染2例，而PTCD組中并未出現(xiàn)膽道感染，因此可知ERCP組中的膽道感染率遠高于PTCD組，與Paik[10]的研究結(jié)果一致。這可能是由于膽道引流可能不完整所引起，并且使用ERCP治療法時會切開十二指腸乳頭，破壞其規(guī)則結(jié)構(gòu)，從而無法阻止腸道細菌逆行進入膽管，這是膽道引流引起感染的最重要途徑[11]。同時，本研究ERCP組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎3例，與以往文獻報道類似[12-13]，很多研究認為短期內(nèi)多次進行插管是引起術(shù)后急性胰腺炎的一個獨立危險因素，短期內(nèi)多次插管易引起Oddis括約肌的功能紊亂、十二指腸乳頭水腫，胰液引流不暢和膽汁返流入胰管，導(dǎo)致胰管壓力過大，從而誘發(fā)急性胰腺炎[14]。出血是PTCD組主要的術(shù)后并發(fā)癥，因為穿刺過程中損傷膽管附近動、靜脈，尤其反復(fù)多次進行操作時更加容易發(fā)生出血，同時還與肝內(nèi)血管與膽管解剖關(guān)系有關(guān)，如穿刺膽管附近血管迂曲、擴張、合并反復(fù)膽管炎、肝硬化、凝血功能異常等均為PTCD術(shù)后出血的重要危險因素[11,15]。

目前，針對RMOJ所采用的姑息性治療應(yīng)當使用哪一種引流方式能夠最大限度使病患獲益，至今尚無定論。本研究結(jié)果顯示，ERCP以及PTCD均對退黃以及肝功能改善有很好的作用，并且療效一致，ERCP術(shù)后并發(fā)癥卻高于PTCD，但是筆者認為，ERCP以及PTCD兩種診治方法各有千秋，其治療選擇全憑診治中患者的實際狀況、醫(yī)療條件等因素，盡可能最大限度為患者提供最大收益的治療方案。