彭方敏，翟松梅，郭瑞霞

（河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院病案管理科，濮陽(yáng) 457000）

矮小癥身材異于常人，會(huì)擔(dān)心周圍同學(xué)嘲弄，對(duì)人際交往產(chǎn)生抗拒、出現(xiàn)行為退縮，缺乏親密同伴[1-2]。家長(zhǎng)對(duì)矮小癥患兒過度關(guān)注，增加患兒自我封閉癥狀。合理情緒療法可以有效改善患兒父母應(yīng)對(duì)方式，提升患兒父母自我效能[3]。合理情緒療法能夠促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育，降低再次患病率[4]。繪畫療法作為一種特殊心理護(hù)理方式，能夠滿足兒童患者興趣點(diǎn)，提升患兒參與主動(dòng)性[5]。本研究將探究繪畫療法與合理情緒療法，為改善矮小癥患兒身高及自我意識(shí)水平提供幫助。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取本院2018年1月至2020年2月就診矮小癥患兒70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6~16歲；符合生長(zhǎng)激素缺乏癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行常規(guī)生長(zhǎng)激素治療；擬行延續(xù)性照護(hù)；家長(zhǎng)及患兒對(duì)本研究理解并接受，愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)其他嚴(yán)重心理生理疾病患兒；患兒或家屬伴發(fā)精神障礙、行為障礙等疾?。换純杭凹覍贌o(wú)法正常溝通交流。隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組患兒男20例、女15例；年齡7~16歲，平均年齡（10.35±2.13）歲；身高102~147cm，平均身高（130.42±5.29）cm；觀察組患兒男21例、女14例；年齡6~16歲，平均年齡（10.42±2.33）歲；身高102~147cm，平均身高（130.02±5.31）cm。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審議并通過，兩組患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用合理情緒療法。每次干預(yù)持續(xù)40 min。分別于出院后2周、出院后4、6周、出院后8、10周、出院后第12~16周進(jìn)行。分為心理診斷（面對(duì)面交流）、領(lǐng)悟（鼓勵(lì)情緒宣泄）、修通（發(fā)放《矮小癥延續(xù)性照護(hù)健康手冊(cè)》、布置認(rèn)知性家庭作業(yè)、指導(dǎo)合理情緒想象方法）、再教育（指導(dǎo)患兒家屬熟練掌握暗示、宣泄等強(qiáng)化自我控制能力方式，增強(qiáng)對(duì)矮小癥所造成相關(guān)生活困境忍耐力，避免產(chǎn)生深層次不良情緒及病急亂投醫(yī)錯(cuò)誤行為）4個(gè)階段。

1.2.2 觀察組 采用合理情緒療法聯(lián)合繪畫療法，分為心理診斷期交流涂鴉、領(lǐng)悟階段房樹人測(cè)驗(yàn)、修通階段校園動(dòng)態(tài)圖、再教育團(tuán)體繪畫。每個(gè)階段干預(yù)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組相同。（1）心理診斷期交流涂鴉。指導(dǎo)語(yǔ)為：“現(xiàn)在開始畫畫了，今天畫什么呢？假如今天比較開心，可以遵循花、樹順序，讓樹木來(lái)保護(hù)花朵?！弊o(hù)理人員需要引導(dǎo)患兒將自身想法表達(dá)在紙上，給予鼓勵(lì)及表?yè)P(yáng)。準(zhǔn)備示范化、動(dòng)植物圖片、網(wǎng)絡(luò)素材等，幫助患兒選擇自己喜歡的圖片臨摹，心理咨詢師從旁觀察患兒情緒變化。（2）領(lǐng)悟階段房樹人測(cè)驗(yàn)。指導(dǎo)語(yǔ)為：“現(xiàn)在請(qǐng)拿起鉛筆，認(rèn)真畫出一座房子、樹木、人”該階段于出院后第四周先咨詢先繪畫后心理干預(yù)，第六周深入心理干預(yù)后進(jìn)行繪畫。將兩次房樹人繪畫留存并加以對(duì)比分析。當(dāng)患兒繪畫順序出現(xiàn)混亂時(shí)，代表患兒情緒障礙、興奮、無(wú)計(jì)劃，可能存在心理沖突需要進(jìn)一步加以干預(yù)。（3）修通階段校園動(dòng)態(tài)圖。指導(dǎo)語(yǔ)為：“今天需要畫校園生活，可以以校園內(nèi)走廊、操場(chǎng)為場(chǎng)景，描繪人、房屋、花草樹木、小動(dòng)物等?！迸臄z患兒繪畫過程，通過朋友圈中分享本次繪畫小視頻。之后建立微信小組，由家長(zhǎng)帶領(lǐng)患兒繪畫，并與其他微信群成員交流，進(jìn)行畫作展示及故事講解。（4）再教育微信團(tuán)體繪畫。構(gòu)建5名患兒與5名家屬團(tuán)隊(duì)繪畫群。以“憧憬未來(lái)”為繪畫主題。分為4次，由各小組成員相互協(xié)商，共同設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)logo。第13周，要求家長(zhǎng)及患兒畫出各自情緒并在群內(nèi)分享，宣泄并改善自身不良情緒。第14周，指導(dǎo)家長(zhǎng)與患兒背靠背，分別以“我與孩子”、“我的困境”為主題，進(jìn)行繪畫，繪畫結(jié)束后互相討論。第15周，指導(dǎo)家長(zhǎng)與患兒牽手，互相畫出對(duì)方在自己心目中形象，由心理咨詢師對(duì)親子關(guān)系中不和諧之處加以調(diào)整，最后分享團(tuán)隊(duì)繪畫中感受與收獲。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 用藥依從性 采用本院自制依從性調(diào)查問卷，于出院后20周進(jìn)行評(píng)估，分為完全依從、依從、不依從3個(gè)級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，完全依從患兒準(zhǔn)時(shí)接受生長(zhǎng)激素注射、無(wú)哭鬧、抗拒，配合家屬完成各項(xiàng)操作；依從患兒偶有哭鬧、經(jīng)勸說后可正常注射生長(zhǎng)激素；不依從患兒經(jīng)常哭鬧，嚴(yán)重抗拒、拖延生長(zhǎng)激素注射或終止注射。

1.3.2 身高增長(zhǎng)速度 采集患兒出院時(shí)及出院后20周身高。

1.3.3 自我意識(shí) 于患兒出院時(shí)、出院后20周采用兒童自我意識(shí)量表（PHCSS）[6]對(duì)自我意識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共涉及行為、智力與學(xué)校、軀體外貌、焦慮、合群、幸福與滿足6個(gè)維度，共80個(gè)條目，答案分為是、否兩個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分1、0分，各維度相加得出總分，滿分為0~80分，評(píng)分越高自我意識(shí)越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒用藥依從性 觀察組患兒出院后20周內(nèi)用藥依從性（完全依從18例、依從17例）顯著高于對(duì)照組用藥依從性（完全依從11例、依從18例、不依從6例）（Z=2.267；P=0.023）。

2.2 患兒身高生長(zhǎng)速度 觀察組患兒出院后20周升高顯著高于對(duì)照組同期及本組出院時(shí)（P＜0.05），見表1。

表1 患兒身高增長(zhǎng)情況（cm）

2.3 自我意識(shí) 兩組患兒出院后20周的自我意識(shí)狀態(tài)均較出院時(shí)存在顯著改善，觀察組出院后20周的自我意識(shí)狀態(tài)更趨近正常（P＜0.05），見表2。

表2 患兒自我意識(shí)（PHCSS評(píng)分）情況比較

3 討論

延續(xù)性照護(hù)成敗是矮小癥康復(fù)過程決定性因素之一。合理情緒療法隸屬于認(rèn)知行為干預(yù)范疇，可以促進(jìn)合理信念樹立，減少不合理行為，繼而降低負(fù)性情緒[7-8]。合理情緒療法緩解家長(zhǎng)焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)行更具針對(duì)性、計(jì)劃性心理護(hù)理[9]。但單一對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行合理情緒療法，患兒的參與積極性差，患兒對(duì)長(zhǎng)期用藥治療的依從性存在反復(fù)可能，且無(wú)法緩解患兒人際交流不暢，退縮等癥狀[10]。繪畫療法是以繪畫這種象征性語(yǔ)言，繞開患兒的心理防御系統(tǒng)，將內(nèi)心深處的情感、愿望、自我意識(shí)通過繪畫展現(xiàn)出來(lái)，達(dá)到修復(fù)生理、心理不平衡狀態(tài)，促進(jìn)身心健康的目標(biāo)[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒出院后20周內(nèi)用藥依從性、身高均高于對(duì)照組（P＜0.05）；可見，利用合理情緒療法聯(lián)合繪畫療法能夠有效改善患兒的用藥依從性及身高增長(zhǎng)程度?；诮涣魍盔f、房樹人測(cè)驗(yàn)等有效降低患兒的自閉、自卑等不良情緒，患兒更容易接受生長(zhǎng)激素注射治療，依從性得以全面提升。這一研究結(jié)果與崔蕾等[13]研究結(jié)果相似。觀察組出院后20周的自我意識(shí)狀態(tài)更趨近正常（P＜0.05）?？梢?，合理情緒療法聯(lián)合繪畫療法能夠提升患兒的自我意識(shí)。繪畫療法能夠幫助患兒家長(zhǎng)緩解心理壓力[14]，促進(jìn)兒童間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力提升[15]，為矮小癥患兒創(chuàng)設(shè)頗具校園氣息的繪畫主題，使患兒更快溶入校園體系及社會(huì)生活中，繼而完善其自我意識(shí)狀態(tài)。

綜上，合理情緒療法聯(lián)合繪畫療法的延續(xù)性照護(hù)能夠提升患兒用藥依從性，促進(jìn)身高增長(zhǎng)，改善患兒自我意識(shí)。