張紅艷，趙培，王麗娜

（河南省人民醫(yī)院乳腺外科河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450000）

乳腺癌是機(jī)體內(nèi)部HER2蛋白表達(dá)異常、BRCA突變的乳腺小葉發(fā)生病理性改變的乳腺外科系統(tǒng)性疾病，常表現(xiàn)為乳房局部出現(xiàn)橘皮樣明顯凹陷、患者自覺乳頭持續(xù)進(jìn)行性疼痛以及乳房外表局部皮膚發(fā)生變厚或脫落等癥狀，隨著病情逐漸發(fā)展，癌細(xì)胞還可發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移，對機(jī)體內(nèi)部其他器官造成侵襲，影響患者日常生活質(zhì)量以及生命安全[1]。隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平提高的同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)也發(fā)生了日新月異的變化，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識在社會生產(chǎn)生活中得到了大范圍的推廣與普及，人們對于自身機(jī)體健康的重視程度以及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等方面的需求也隨之增加[2]。分期漸進(jìn)式護(hù)理根據(jù)患者實(shí)際情況，采用循序漸進(jìn)的護(hù)理原則，對患者實(shí)施針對性較強(qiáng)的早期屈伸活動(dòng)鍛煉、中期應(yīng)用徒手淋巴引流、后期阻力鍛煉恢復(fù)[3]，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 擇取本院在2019年11月至2020年12月收治的150例乳腺癌術(shù)后患者作為此次護(hù)理實(shí)驗(yàn)研究對象，隨機(jī)分為每組75例的對照組和觀察組，對照組年齡范圍33~56歲，平均年齡（43.14±1.36）歲，體重范圍44~72 kg，平均體重（56.76±1.24）kg，身高范圍158~173 cm，平均身高（164.14±1.36）cm，住院時(shí)間范圍7~11 d，平均住院天數(shù)（7.67±1.33）d，病程范圍5~18月，平均病程（10.17±1.33）月，手術(shù)方式：標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)29例，改良根治術(shù)46例，胸管帶管時(shí)間（5.43±1.24）d；觀察組年齡范圍34~55歲，平均年齡（43.09±1.41）歲，體重范圍45~71 kg，平均體重（56.73±1.27）kg，身高范圍159~172 cm，平均身高（164.07±1.43）cm，住院時(shí)間范圍6~12 d，平均住院天數(shù)（7.62±1.38）d，病程范圍4~19月，平均病程（10.16±1.34）月，手術(shù)方式：標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)28例，改良根治術(shù)47例，胸管帶管時(shí)間 （5.46±1.26）d。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)核磁共振（MRI）、乳腺X線（鉬靶）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）、CT以及乳腺B超等影像學(xué)檢查，可見較為明顯的乳腺局部結(jié)節(jié)，聯(lián)合前哨淋巴結(jié)病理性活檢、空芯針活檢（CNB）、肝腎功能以及血常規(guī)等檢查，符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；TNM分期處于Ⅰ-Ⅲ期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期、哺乳期以及生理期者；近期做過較為大型的盆腔臟器、胸腔以及開顱手術(shù)者；患有急性心肌梗死、嚴(yán)重顱腦外部損傷出血、一氧化碳急性中毒以及二氧化碳潴留者；伴隨甲狀腺癌、骨髓癌以及淋巴癌等惡性腫瘤者。兩組患者在年齡、體重、身高、住院天數(shù)、病程、手術(shù)方式以及胸管帶管時(shí)間等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）在手術(shù)結(jié)束后，對患側(cè)肢體外表皮膚顏色的變化情況進(jìn)行密切關(guān)注，注意患者上肢神經(jīng)末梢的血運(yùn)情況，根據(jù)患者皮膚溫度為其及時(shí)增添衣物。護(hù)理人員還應(yīng)定時(shí)用熱毛巾對患者上肢進(jìn)行擦拭，保持患者上肢皮膚清潔[4]。（2）實(shí)施監(jiān)控患者自身機(jī)體連接引流導(dǎo)管暢通及引流液的顏色和流量，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。將引流導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，避免患者在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)，引流導(dǎo)管發(fā)生滑脫造成患者感染。（3）對患者的情緒變化進(jìn)行密切觀察，主動(dòng)與患者建立起較為有效溝通與交流的護(hù)患關(guān)系。將乳腺癌相關(guān)專業(yè)知識及護(hù)理注意事項(xiàng)，對患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)講解，增加患者對于疾病的認(rèn)知程度，并及時(shí)對患者進(jìn)行心理上的疏通與開導(dǎo)，可有效緩解患者恐慌及緊張的不良心理情緒。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施分期漸進(jìn)式護(hù)理干預(yù)。

（1）早期屈伸活動(dòng)鍛煉 為促進(jìn)患者在手術(shù)結(jié)束后，上肢肩關(guān)節(jié)肌肉及血運(yùn)功能能夠得以快速恢復(fù)，對于病情情況允許的患者，可指導(dǎo)其進(jìn)行早期快速康復(fù)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練[5]。在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行五指最大限度地張開屈伸后在握拳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，部分感知覺功能尚未恢復(fù)完全的患者，護(hù)理人員可給予其彈力較好的橡皮膠圈進(jìn)行掌握，從而很好地加速患者上肢神經(jīng)末梢血液流通，每次持續(xù)鍛煉5 min，每天鍛煉3次。在患者神經(jīng)末梢感知功能逐漸恢復(fù)正常手術(shù)結(jié)束后的2~3天，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)360°、上肢手臂屈伸以及協(xié)助患者采取坐位進(jìn)行屈腕和屈肘運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天可鍛煉3~4次左右，每次堅(jiān)持3~5分鐘。隨著患者上肢關(guān)節(jié)功能的逐漸恢復(fù)，護(hù)理人員在患者手術(shù)結(jié)束后4~6天，可指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體觸摸同側(cè)耳垂以及對側(cè)肩頸的惠東訓(xùn)練[6]。告知患者將自身上肢手臂放松并呈自然下垂姿勢的同時(shí)，將肘關(guān)節(jié)上臂方的肌肉進(jìn)行收縮，將上肢兩側(cè)的肩峰向上聳起，直至肩峰以最大限度地接近耳垂下緣，保持3~5秒后放松，如此循環(huán)往復(fù)，每次活動(dòng)3~5分鐘，每天約3~4次。在患者手術(shù)結(jié)束后7~10天左右時(shí)，患者手術(shù)創(chuàng)口基本不再可能會發(fā)生出血等風(fēng)險(xiǎn)下指導(dǎo)患者進(jìn)行幅度稍微較大的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，告知患者取坐位并將上肢緩慢伸平抬高90°與腿部呈水平狀態(tài)，做肩關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)收活動(dòng)，每天3~4次，每次5~8分鐘左右。為促使患者自身肩關(guān)節(jié)功能能夠得以完全恢復(fù)，護(hù)理人員還應(yīng)在患者手術(shù)結(jié)束后11~14天時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行“爬墻”運(yùn)動(dòng)和手臂舉過頭頂觸摸對側(cè)耳廓等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)，患者還可將雙上肢手臂交叉置于頸部后側(cè)，并將頭部從低水平位慢慢抬起，直至胸腔呈完全打開的狀態(tài)，從而對肩頸關(guān)節(jié)部位的肌肉進(jìn)行充分鍛煉。

（2）中期應(yīng)用徒手淋巴引流 為減輕患者術(shù)后乳房周圍水腫的情況，護(hù)理人員可對患者實(shí)施徒手淋巴引流按摩護(hù)理方法。護(hù)理人員通常先對距離淋巴結(jié)位置相對較遠(yuǎn)的部位以壓力約在25~30 mmHg力度開始按摩，再逐步向近側(cè)柔捏按摩，在經(jīng)過患側(cè)周圍皮膚時(shí)，應(yīng)盡量將手部動(dòng)作減輕、力度減弱。為促進(jìn)淋巴液能夠很好地回流至附近的淋巴結(jié)，護(hù)理人員在進(jìn)行按摩引流時(shí)，應(yīng)注意將自身手指和掌心與患者表面皮膚盡可能的貼合，撫摸式按摩的方式進(jìn)行。每天2次，每次大約15~20 min，一周4~5次，1個(gè)療程為2~4周，應(yīng)持續(xù)2個(gè)療程。

（3）后期阻力鍛煉恢復(fù) 隨著患者早期便開始循序漸進(jìn)地進(jìn)行快速康復(fù)訓(xùn)練，自身上肢肩關(guān)節(jié)所承受的運(yùn)動(dòng)量逐漸加大，肩關(guān)節(jié)功能也隨之逐漸恢復(fù)，此時(shí)，為降低患者在手術(shù)結(jié)束后患側(cè)肢體出現(xiàn)水腫以及日常生活行為能力受阻等情況的發(fā)生，在患者上肢肩關(guān)節(jié)恢復(fù)到一定程度時(shí)，護(hù)理人員還可根據(jù)患者自身實(shí)際情況為其制定抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉。護(hù)理人員可選擇重量適中的啞鈴作為抗阻力鍛煉的工具，指導(dǎo)患者進(jìn)行啞鈴聳肩、直立劃船、仰臥推舉以及啞鈴彎舉等訓(xùn)練動(dòng)作。需要注意的是在開始進(jìn)行阻力鍛煉初期，運(yùn)動(dòng)次數(shù)應(yīng)規(guī)定在每組4次，每天2組，每組運(yùn)動(dòng)8次，啞鈴的重量也應(yīng)在0.54 kg左右。隨著患者自身上肢肩關(guān)節(jié)的承受能力逐漸加強(qiáng)，可根據(jù)患者實(shí)際承受能力適當(dāng)增加啞鈴重量的同時(shí)，還可增加患者運(yùn)動(dòng)次數(shù)，每天增加至3~4組，每組重復(fù)8~12次，在進(jìn)行阻力訓(xùn)練的過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者上肢肩關(guān)節(jié)周圍皮膚的變化情況，若患者自覺患側(cè)肢體有較為明顯的疼痛感或水腫，應(yīng)適當(dāng)減少啞鈴重量及訓(xùn)練次數(shù)，避免造成患肢肌肉拉傷，不利于手術(shù)切口愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 應(yīng)用數(shù)字疼痛評分法（NRS），對兩組患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行綜合測評，滿分為10分，綜合累計(jì)得分在1~3分之間，為輕度疼痛；累計(jì)得分在4~6分之間，為中度疼痛；累計(jì)得分在7~10分之間，為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越低說明對疼痛的敏感程度越低；采用8 min步行定量負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，對兩組患者心率恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行評定，時(shí)間越短，說明臨床指標(biāo)越好；為了解兩組患者術(shù)后日常生活行為能力，可使用日常行為能力評定量表（ADL）進(jìn)行綜合測評，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者日常行為能力水平越好；利用生命質(zhì)量評估測量表對兩組患者進(jìn)行綜合評價(jià)，滿分為100分，累積得分在20分以下為完全需要借助他人幫助，累積得分在20~40分區(qū)間內(nèi)為對于他人幫助的需求較為強(qiáng)烈，累積得分在41~60分區(qū)間內(nèi)為對于他人幫助的需求雖然不是很強(qiáng)烈，但仍舊需求，累積得分在60分以上為對于自身生理需求等方面，可進(jìn)行自我護(hù)理，累積得分越高，說明生活質(zhì)量水平越好[7]。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況 為了解兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，護(hù)理人員可借用量角器，對兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度進(jìn)行精準(zhǔn)測量，對患者在外展（0~180°）、屈（0~180°）、內(nèi)外旋（0~70°）以及伸（0~60°）等方面的活動(dòng)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，幅度越大，說明肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s），利用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，α=0.05，分析有差距，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較 干預(yù)前，觀察組和對照組患者RS、心率恢復(fù)時(shí)間、日常行為能力（ADL)以及生命質(zhì)量相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者在NRS、心率恢復(fù)時(shí)間、日常行為能力（ADL)以及生命質(zhì)量等方面的評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較[n,（±s）]

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較[n,（±s）]

注：t1值、P1值兩組治療前比較；t2值、P2值兩組治療后比較。

組別 例數(shù) NRS（分） 心率恢復(fù)時(shí)間（min）ADL（分） 生命質(zhì)量（分）對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值t1值P1值t2值P2值75 75 6.29±1.26 2.53±1.21*8.921 0.000 6.27±1.23 1.45±1.12*#9.869 0.000 0.098 0.922 5.673 0.000 12.28±1.23 7.69±1.43*10.891 0.000 12.29±1.27 5.46±1.34*#13.983 0.000 0.049 0.961 9.855 0.000 73.34±1.29 86.36±1.31*30.892 0.000 73.35±1.31 87.69±1.53*#29.359 0.000 0.047 0.963 5.718 0.000 71.29±1.09 85.33±1.24*33.312 0.000 71.28±1.11 86.59±1.41*#31.345 0.000 0.056 0.956 5.811 0.000

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較 干預(yù)前，觀察組和對照組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的外展、屈、內(nèi)外旋以及伸相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者在外展、屈、內(nèi)外旋以及伸等方面的活動(dòng)情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較[n,（±s）,°]

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較[n,（±s）,°]

注：t1值、P1值兩組治療前比較；t2值、P2值兩組治療后比較。

組別 例數(shù) 外展 屈內(nèi)外旋 伸對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值t1值P1值t2值P2值75 75 131.26±1.34 158.36±1.26*64.299 0.000 131.23±1.31 160.68±1.51*#60.294 0.000 0.139 0.890 10.216 0.000 129.64±1.29 157.32±1.21*65.771 0.000 129.31±1.27 159.62±1.47*#62.055 0.000 1.579 0.117 10.462 0.000 53.27±1.31 66.46±1.38*31.296 0.000 53.29±1.29 68.56±1.43*#31.263 0.000 0.094 0.925 9.151 0.000 43.26±1.21 50.23±1.17*16.538 0.000 43.25±1.19 52.33±1.26*#12.448 0.000 0.051 0.959 10.577 0.000

3 討論

乳腺癌作為女性系統(tǒng)疾病中較為多發(fā)的惡性癌癥之一，因其具有較高的致殘率及病死率，引起了人們的廣泛關(guān)注[9]。經(jīng)相關(guān)資料顯示，年齡在45~74歲之間的女性患者是乳腺癌高發(fā)人群，在2008年時(shí)全球罹患乳腺癌的女性患者約138萬例,在女性惡性腫瘤系統(tǒng)疾病中占22.9%，在2018年時(shí)我國新發(fā)乳腺癌病例達(dá)至27.24萬例，預(yù)計(jì)死亡病例可達(dá)到近約70.7萬例[10]。主要是由于患者自身乳腺密度高于正常范圍、雌孕激素受體發(fā)生異常以及乳腺導(dǎo)管遭受癌細(xì)胞的大范圍侵襲，造成患者乳頭周圍出現(xiàn)皮疹血性溢液、乳房外部大小形態(tài)發(fā)生變化以及鎖骨腋窩處可觸及較為明顯的腫塊等臨床癥狀[11]。若不及時(shí)治療，癌細(xì)胞還會轉(zhuǎn)移至患者腹部或胸腔等機(jī)體器官，對患者生命安全造成較為嚴(yán)重影響[12]。因此，及時(shí)采取全面、針對性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。

分期漸進(jìn)式護(hù)理是現(xiàn)階段較為新穎、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，在以往常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良與完善，提高患者術(shù)后的臨床康復(fù)效果。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在NRS、心率恢復(fù)時(shí)間、日常行為能力（ADL)以及生命質(zhì)量等方面的評分情況明顯優(yōu)于對照組。為促進(jìn)患者手術(shù)結(jié)束后患側(cè)肢體肌肉能夠得以快速康復(fù)，護(hù)理人員可在患者手術(shù)結(jié)束后盡早進(jìn)行快速康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及隔姜艾灸療法，通過早期簡單活動(dòng)訓(xùn)練以及淋巴回流法，在促進(jìn)患者上肢血液循環(huán)暢通、肩關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)的同時(shí)，還能有效改善患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)日常行為能力以及心率時(shí)間能夠得以快速恢復(fù)[13]。同時(shí)，實(shí)施淋巴回流手法，促使滯留細(xì)胞間的淋巴液能夠順利地回流至其附近的淋巴結(jié)，利于患側(cè)周圍炎性物質(zhì)能夠快速吸收加快消腫，提高患者自身生存質(zhì)量及對疼痛的敏感程度[14]。此外研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在外展、屈、內(nèi)外旋以及伸等方面的活動(dòng)情況明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，通過在患者護(hù)理后期指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力恢復(fù)鍛煉，可在啞鈴的借助下，增加患者上肢肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)能力，在進(jìn)行反復(fù)聳肩、直立劃船、仰臥推舉以及彎舉等活動(dòng)鍛煉下，可促使患者上肢肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大的活動(dòng)限度，大大提高了患者臨床治療效果。

綜上所述，對乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施分期漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉對護(hù)理干預(yù)措施，可達(dá)到緩解患者術(shù)后疼痛程度、縮短心率恢復(fù)時(shí)間、提高患者日常行為能力以及生存質(zhì)量等效果，有利于擴(kuò)大患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善疾病預(yù)后。