鄭少花

（廣東省揭陽(yáng)市第三人民醫(yī)院超聲科，揭陽(yáng) 522031）

近年來(lái)，隨著晚婚現(xiàn)象的出現(xiàn)，高齡媽媽的數(shù)量也在不斷增加，盆底功能障礙在孕婦中越來(lái)越常見[1]。很多產(chǎn)后媽媽都非常重視產(chǎn)后的身體恢復(fù)，但對(duì)于產(chǎn)后女性非常重要的盆底修復(fù)護(hù)理卻知之甚少。女性的生活與盆底功能密切相關(guān)。從生理結(jié)構(gòu)來(lái)看，分娩、妊娠導(dǎo)致盆底功能障礙的概率較高[2]。若不做任何治療，隨著時(shí)間的推移，中老年會(huì)出現(xiàn)不同程度的癥狀。產(chǎn)后盆底功能障礙是女性健康最常見的慢性病之一。雖然還不足以造成生命危險(xiǎn)，但盆底功能障礙引起的癥狀已影響了產(chǎn)后媽媽的生活質(zhì)量和健康。盆底功能障礙是指產(chǎn)后媽媽的生理結(jié)構(gòu)和盆底支撐結(jié)構(gòu)受損或缺失而引起的功能障礙，需及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)癥治療[3-5]。本研究分析盆底超聲檢查和盆底肌力評(píng)估對(duì)不同分娩方式女性盆底功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取時(shí)間：2020年1月至2020年8月，選105例產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式分為2組，研究組（n=53）均為進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，對(duì)照組（n=52）均為進(jìn)行自然陰道分娩的產(chǎn)婦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月，單胎；所有產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)本次研究知情，并簽知情書；具有完整的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)期女性；合并患有嚴(yán)重肝、腎等系統(tǒng)功能疾??；具有腹部手術(shù)治療史；具有羊水量異常、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)首先等并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦基本資料對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 基本資料（±s，%）

表1 基本資料（±s，%）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦研究組對(duì)照組t/χ2 P 53 52 28.53±3.33 29.02±3.57 0.728 0.469 39.05±1.33 38.56±1.57 1.727 0.087 25/28 26/26 0.084 0.772

1.2 方法 對(duì)兩組產(chǎn)婦均行盆底超聲檢查和盆底肌力評(píng)估。盆底超聲：膀胱適當(dāng)充盈，尿量50~100 mL，取膀胱截石位，將陰道探頭表面套上一次性避孕套，將陰道探頭緩慢伸進(jìn)被檢查者的陰道內(nèi)，先觀察子宮、附件及盆腔的情況，再將探頭緩慢退至?xí)幪帲謩e于靜息狀態(tài)、肛門內(nèi)縮狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下觀察前、中、后三個(gè)腔室的情況與肛提肌及生殖裂孔面積的情況。

盆底肌力：測(cè)試時(shí)要求患者收縮陰道，根據(jù)收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)進(jìn)行分級(jí)。建議患者在陰道收縮時(shí)不要收縮腹肌，將腹肌收縮與肛提肌收縮分開。1級(jí)：可以感覺到輕微的肌肉收縮（蠕動(dòng)），但不能持續(xù)。2級(jí)：能明顯感覺到肌肉收縮，但只能持續(xù)兩秒，并且可以完成兩次。3級(jí)：肌肉收縮可以使手指向上和向前移動(dòng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)三秒，可以做三遍。4級(jí)：肌肉收縮力強(qiáng)，能抵抗手指的壓力，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)四秒，可以做四次。5級(jí)：肌肉收縮力強(qiáng)，能持續(xù)抵抗手指壓力5秒以上，超過(guò)五次。讓患者以最大的力量和最快的速度收縮和放松陰道，并根據(jù)工作時(shí)間6秒內(nèi)的收縮次數(shù)和連續(xù)完成次數(shù)進(jìn)行分級(jí)。測(cè)定肌力共分為0級(jí)（陰道肌肉持續(xù)收縮0 s）、Ⅰ級(jí)（陰道肌肉持續(xù)收縮l s）、Ⅱ級(jí)（陰道肌肉持續(xù)收縮2 s）、Ⅲ級(jí)（陰道肌肉持續(xù)收縮3 s）、Ⅳ級(jí)（陰道肌肉持續(xù)收縮4 s）、Ⅴ級(jí)（陰道肌肉持續(xù)收縮5 s或＞5 s）[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組的盆底肌力，旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸角度（靜息、Valsalva狀態(tài)）、移動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的盆底肌力對(duì)比 相比對(duì)照組，研究組旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸角度（靜息、Valsalva狀態(tài)）、移動(dòng)度高（P＜0.05），見表2。

表2 盆底超聲診斷準(zhǔn)確率分析[n（%）]

2.2 兩組盆底肌力比較 相比對(duì)照組，研究組I級(jí)和II級(jí)肌力低（P＜0.05），Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)肌力高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組盆底肌力比較[n（%）]

3 討論

臨床研究表明，影響產(chǎn)后盆底功能障礙的因素如下：（1）孕期子宮負(fù)擔(dān)。生產(chǎn)方式是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，生產(chǎn)期間母親體內(nèi)激素的變化，以及子宮內(nèi)胎兒和附屬物隨著時(shí)間的推移逐漸增加，即骨盆底部會(huì)隨著時(shí)間增加。胎兒在母親的骨盆中慢慢長(zhǎng)大，至懷孕結(jié)束時(shí)，在胎兒發(fā)育過(guò)程中對(duì)盆底韌帶壓力逐漸增大，導(dǎo)致盆底韌帶逐漸松弛。身體逐漸釋放出生產(chǎn)信號(hào)，盆底的壓力隨之增加至最大。可想而知，在生產(chǎn)過(guò)程中，媽媽的子宮幾乎變成了“巨人”，里面的寶寶隨著孕期逐漸長(zhǎng)大。因此，在懷孕期間，由于胎兒在子宮內(nèi)的重力負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)女性的盆底功能造成一定損害[7-8]。（2）分娩造成的傷害。分娩是每個(gè)媽媽都必須經(jīng)歷的過(guò)程。只有經(jīng)過(guò)分娩過(guò)程，胎兒才能脫離母體，整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程才算結(jié)束。換言之，分娩是女性生育的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。因?yàn)樵诜置溥^(guò)程中，極易出現(xiàn)很多不可控因素，比如胎頭過(guò)大、荷爾蒙升高、孕婦疲勞等，其均會(huì)對(duì)女性非常不利。分娩時(shí)間越長(zhǎng)，盆底組織的負(fù)擔(dān)就越重。在生產(chǎn)的過(guò)程中，產(chǎn)婦要消耗大量的體力。當(dāng)胎頭過(guò)大時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間不能順利娩出，對(duì)盆底組織的壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，很容易造成難產(chǎn)。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中對(duì)盆底組織造成的損傷，也會(huì)增加產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率[9-10]。（3）產(chǎn)褥期的壞習(xí)慣：產(chǎn)后母體身體虛弱，有一段俗稱“坐月”的休息期，即產(chǎn)褥期。由于生產(chǎn)過(guò)程中體力消耗過(guò)大，對(duì)女性功能組織造成了很大的損害。產(chǎn)后媽媽要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)理身體。但因現(xiàn)實(shí)環(huán)境的限制以及各個(gè)群體的相關(guān)因素，很多產(chǎn)后媽媽都在家中或其他非醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行產(chǎn)后修復(fù)。由于缺乏醫(yī)生的指導(dǎo)和自身的生活習(xí)慣，一些產(chǎn)后媽媽在產(chǎn)褥期出現(xiàn)了一些不良行為。例如仰臥、參加體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)，劇烈身體動(dòng)作使腹壓增大，迫使子宮移位，從而壓迫盆底組織。產(chǎn)褥期的這些不良習(xí)慣，極易造成產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能紊亂。不同分娩方式均會(huì)對(duì)女性盆底造成損傷，需要進(jìn)行盆底功能評(píng)估[11-12]。

本次研究，相比對(duì)照組，研究組旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸角度（靜息、Valsalva狀態(tài)）、移動(dòng)度明顯更高（P＜0.05），研究組I級(jí)和II級(jí)肌力明顯更低（P＜0.05），Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)肌力明顯更高（P＜0.05）。盆底超聲具有操作簡(jiǎn)便、安全、快速、檢查時(shí)間短、被檢查者易接受等特點(diǎn)，具有實(shí)時(shí)觀察盆底解剖和功能變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺損和四維成像等明顯優(yōu)點(diǎn)[13]，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷盆底功能障礙性疾病，避免或延遲手術(shù)治療，提高患者生活質(zhì)量；盆底修復(fù)術(shù)前、術(shù)后評(píng)估可為臨床治療提供有力依據(jù)。目前盆底超聲包括二維超聲和三維超聲，是診斷女性盆底功能障礙的首選。其特點(diǎn)是實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確度高[14]?？稍诔霈F(xiàn)臨床癥狀前及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)變化，并進(jìn)行早期診斷。經(jīng)會(huì)陰二維或三維超聲可動(dòng)態(tài)觀察和比較靜息狀態(tài)、肛門內(nèi)縮狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)患者盆腔器官的位置變化，可診斷尿道周圍性病變，如尿道鈣化、尿道囊腫、憩室和膀胱膨出、子宮脫垂、直腸脫垂、腸疝、肛提肌或肛門括約肌損傷等盆底疾病，以及尿失禁，包括壓力性尿失禁和緊急尿失禁、大便失禁及便秘、盆腔慢性疼痛、手術(shù)前后盆底修復(fù)及植入材料評(píng)價(jià)、性功能障礙等，現(xiàn)建議在分娩后42天進(jìn)行盆底功能障礙的早期篩查。盆底肌功能評(píng)估主要包括盆底肌力量和陰道收縮壓[15-16]。盆底肌力量主要評(píng)價(jià)肌肉收縮強(qiáng)度、阻力、肌肉收縮持續(xù)時(shí)間和疲勞、對(duì)稱性、重復(fù)收縮能力和快速收縮次數(shù)。通過(guò)評(píng)價(jià)，我們可以得到盆底肌力量的0~5級(jí)定量評(píng)價(jià)結(jié)果。其中，0級(jí)最弱，5級(jí)最好。3級(jí)以上為及格，3級(jí)以下表示盆底肌力量不足，需要治療訓(xùn)練[17]。產(chǎn)后女性：隨著孕期胎兒對(duì)盆底肌的壓迫和分娩時(shí)盆底肌的擴(kuò)張，產(chǎn)后媽媽的盆底肌會(huì)受到損傷，陰道壁會(huì)失去原有的張力。它是自然分娩或剖腹產(chǎn)。雖然這些變化和傷害在分娩后是可以恢復(fù)的，但很少恢復(fù)到懷孕前的狀態(tài)。

綜上所述，與自然陰道分娩女性相比，盆底超聲檢查和盆底肌力評(píng)估應(yīng)用于剖宮產(chǎn)分娩女性，具有較顯著價(jià)值，值得臨床借鑒。