胡偉

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，駐馬店 463000）

股骨粗隆間骨折 （Intenrochanteric Femoral Fracture，IFF）是老年患者常見骨折類型，且近年來發(fā)病率逐漸升高，手術是目前治療的重要手段[1-3]。但老年患者心肺功能降低，對手術耐受性差，影響凝血功能，臨床應配合適當麻醉方式保證手術順利進行，減少術后血栓的形成[4]。全身麻醉是臨床常用麻醉方式，但氣管插管過程中應激反應較大，會加速血液凝固，臨床應用受到限制。硬膜外麻醉能抑制圍術期血液高凝狀態(tài)，減輕應激反應，與腰叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應用，能縮短起效時間，擴張血管，增加下肢血流量，抑制血栓形成[5]。本研究選取我院老年IFF患者126例，旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院老年IFF患者126例（2019年2月至2020年2月），按照隨機數(shù)字表法分為全身麻醉組（GA組）、硬膜外麻醉組（EA組）、腰硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組），各42例。三組基線資料（性別、年齡、受傷至入院時間、Evans分型、并發(fā)癥）均衡可比（P＞0.05）。

表1 三組臨床資料對比

1.2選例標準 納入：均經(jīng)X線檢查確診為IFF；均擬行手術治療；凝血功能正常；無血栓形成史；均簽署知情同意書。排除：嚴重肝腎功能障礙或顱腦損傷；合并精神系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；其他骨折骨病患者；術前有血栓形成；手術或麻醉禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 三組均術前12 h禁食，術前4 h禁水，進入手術室后動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、氧合指數(shù)等基礎生命體征；均行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療，在股骨大粗隆上方做縱形切口，并在頂端0.5 cm處鉆入導針，并確認導針位置；擴髓后沿導針置入股骨近端髓內(nèi)釘，拔出導針，在瞄準鏡輔助下放置拉力螺釘于股骨頭頸內(nèi)，取遠端交鎖螺釘，并置入股骨遠端；將尾帽置入股骨近端；術后反復沖洗切口，逐層縫合，將引流管置于切口位置進行引流處理。

1.3.2 GA組 麻醉誘導采用0.05 mg/kg咪達唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg異丙酚+0.6 mg/kg羅庫溴銨，靜脈注射；氣管插管后進行機械通氣，設置通氣頻率為8~12次/min，潮氣量為8~10 mL/kg，維持PETCO2為32~38 mmHg；采用七氟醚吸入維持麻醉，BIS值為40~50。

1.3.3 EA組 在L3~4椎間隙硬膜外并向頭部進行置管，進行硬膜外麻醉，于外導管內(nèi)注入5 mL利多卡因（2%）；并做試驗劑量，若5 min內(nèi)不出現(xiàn)全脊麻特征，追加羅哌卡因（0.5%）+利多卡因（1%），直至麻醉標準。

1.3.4 CSEA組 在L3~4椎間隙進行腰硬聯(lián)合穿刺，回流腦脊液后，慢慢推進1~1.5 mL局麻藥物（1 mL 10%葡萄糖注射液+2 mL 0.75%布比卡因）于蛛網(wǎng)膜下腔，注射完成后退出麻醉針，并在硬膜外進行頭部置管，經(jīng)硬膜外導管注入10~15 mL硬膜外麻醉藥物；并盡量15 min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面于T10之下；若麻醉平面在T12之下應繼續(xù)硬膜外追加4~5 mL利多卡因。

1.3.5 術后處理 三組術后均留置鎮(zhèn)痛泵，并于48 h后拔出；均于術后12 h皮下注射低分子肝素鈣，4000 IU/次，1次/d，并給予補液、預防感染等常規(guī)治療；指導患者進行足背伸展運動、股四頭肌、膝關節(jié)功能鍛煉；術后24~48 h可根據(jù)病情拔除引流管。

1.4 觀察指標 （1）三組麻醉效果（麻醉起效時間、麻醉維持時間）。（2）麻醉前（T0）、麻醉后20 min（T1）、手術結束時（T2）三組血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]。（3）T0、麻醉后6h三組凝血四項指標[凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）]。（4）三組深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 三組麻醉維持時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CSEA組麻醉起效時間短于EA組、GA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組麻醉效果比較(±s，min)

表2 三組麻醉效果比較(±s，min)

注：與CSEA組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 麻醉起效時間 麻醉維持時間CSEA組EA組GA組42 42 42 FP 2.57±0.59 9.24±1.21a 9.59±1.32a 554.698＜0.001 162.78±35.79 168.47±34.74 175.69±36.89 1.371 0.258

2.2 血流動力學、血清Cor水平T0時三組血流動力學、血清Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時CSEA組MAP、HR大于EA組、GA組，血清Cor水平低于EA組、GA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組血流動力學、血清Cor水平比較（±s）

表3 三組血流動力學、血清Cor水平比較（±s）

注：與同時間點CSEA組比較，aP＜0.05。

指標 組別（n=42） T0 T1 T2 MAP（mmHg）CSEA組EA組GA組FP HR（次/min）CSEA組EA組GA組FP 92.36±8.25 92.77±8.14 93.10±8.20 0.086 0.918 81.21±5.42 81.32±5.51 80.79±5.60 0.108 0.898 89.25±7.56ab 84.16±7.12 83.45±7.20 7.897 0.001 81.69±5.61 75.24±5.42a 74.62±5.39a 21.484＜0.001 87.74±7.21ab 78.69±7.03 76.58±7.15 29.037＜0.001 80.56±5.47 74.69±5.60a 73.48±5.51a 19.718＜0.001

2.3 凝血四項指標T0、麻醉6 h后三組間凝血四項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉6 h后三組PT、TT、APTT長于T0時，F(xiàn)bg低于T0時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組凝血四項指標比較（±s）

表4 三組凝血四項指標比較（±s）

注：與同組T0時比較，aP＜0.05。

時間 組別（n=42） PT（s）T0CSEA組EA組GA組FP麻醉6 h后CSEA組EA組GA組FP 12.01±0.90 11.92±0.87 11.95±0.89 0.112 0.894 13.25±1.35a 13.54±1.28a 13.48±1.37a 0.553 0.577 TT（s）14.48±1.25 14.52±1.31 14.54±1.34 0.023 0.977 16.28±1.69a 16.34±1.71a 15.97±1.65a 0.584 0.559 APTT（s） Fbg（g/L）29.65±3.56 29.87±3.61 29.54±3.54 0.093 0.911 33.26±4.19a 32.87±4.08a 33.41±4.12a 0.191 0.826 4.12±0.56 4.07±0.51 4.18±0.54 0.442 0.644 3.32±0.43a 3.28±0.40a 3.17±0.38a 1.554 0.216

2.3 DVT發(fā)生率GA組DVT發(fā)生率19.05%（8/42）高于EA組4.76%（2/42）、CSEA組2.38%（1/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ21=4.087，P1=0.043；χ22=4.480，P2=0.034）。

3 討論

IFF是指股骨頸基底部髖關節(jié)囊線至小粗隆以上部位發(fā)生骨折，且老年患者由于骨質疏松、極易跌倒等原因，發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，臨床多采用手術復位內(nèi)固定治療，而麻醉方式的選擇是保證手術安全的重要措施[6]。

臨床手術麻醉方式的選擇應遵循安全性高、對生命體征影響小、麻醉效果控制佳的原則。張建國[7]學者研究表明，腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉應用于老年骨折效果顯著，能縮短麻醉起效時間，對免疫功能、激素水平影響較小?；诖?，本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉，結果顯示CSEA組麻醉起效時間短于EA組、GA組，T1、T2時CSEA組MAP、HR大 于EA組、GA組（P＜0.05）。腰硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，能減少麻醉藥物劑量，對麻醉平面控制較好，阻滯創(chuàng)傷性刺激向中樞神經(jīng)的傳導，縮短麻醉起效時間；且能避免全身麻醉、單純蛛網(wǎng)膜下腔組織麻醉對血流動力學的影響，并減少單純硬膜外麻醉藥物用量，彌足阻滯不全的缺點，降低麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，減少MAP、HR等基礎生命體征的波動[8]。

王琳等[9]學者研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉對單側下肢骨關節(jié)術后凝血功能異常有一定改善效果，但臨床對于老年IFF的應用研究較少。手術創(chuàng)傷是血栓形成的危險因素，會引起靜脈血管壁的損傷，激活內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)血小板聚集，并釋放凝血酶原，降低纖溶系統(tǒng)活性，升高血小板黏附性，血液處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生DVT[10]。麻醉會影響凝血功能，不同麻醉方式對凝血功能影響有所差異。本研究中麻醉6 h后三組PT、TT、APTT長于T0時，F(xiàn)bg低于T0時，且GA組DVT發(fā)生率19.05%高 于EA組4.76%、CSEA組2.38%（P＜0.05）。其中PT、APTT、TT、Fbg均能明確反映機體凝血功能，與血小板黏附聚集具有密切相關性[11]。本研究中全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉對凝血功能均有一定影響，但全麻會引起血小板聚集，加速血液凝固進程，降低血流速度，因此會增加DVT的發(fā)生率。而腰硬聯(lián)合麻醉中硬膜外麻醉能阻斷交感神經(jīng)活性，擴張麻醉阻滯平面下血管，增加下肢血流量及血流速度，從而抑制血液高凝狀態(tài)，配合腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，能加快麻醉起效速度，延長作用時間，減少局麻藥物用量及其對纖溶系統(tǒng)、凝血功能的影響，降低DVT發(fā)生率[12]。因此腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年IFF圍手術期麻醉具有較高臨床價值。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年IFF能縮短麻醉起效時間，對圍術期血流動力學影響較小，且能減輕應激反應，減少DVT的發(fā)生。但本研究選取樣本量較小，且分組時未與盲法相結合，存在一定偏倚性，臨床應進行多渠道、多中心選取樣本，并擴大樣本量。