徐力

（鄭州市第九人民醫(yī)院，鄭州 450000）

研究顯示，椎動(dòng)脈起始部是后循環(huán)缺血性卒中（Posterior Circulation Ischemia Stroke，PCIS）最容易形成動(dòng)脈粥樣硬化的部位，其發(fā)病及預(yù)后與椎動(dòng)脈起始部狹窄程度具有密切聯(lián)系[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是PCIS發(fā)病的關(guān)鍵，且存在各類細(xì)胞因子作用，其中血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）代謝過程中生成大量氧自由基以及過氧化物，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血機(jī)制紊亂，同時(shí)增強(qiáng)血小板活性，加速生成纖維蛋白原，加速動(dòng)脈粥樣硬化[2]。低密度脂蛋白正常生理狀態(tài)下顆粒小、易穿過血管壁且易被氧化形成血清氧化低密度脂蛋白 （Oxidation Low Density Lipoprotein,ox-LDL），ox-LDL可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并誘導(dǎo)血液中的單核細(xì)胞透過內(nèi)皮間隙并在內(nèi)膜下分化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞攝入氧化低密度脂蛋白后滲入血管內(nèi)皮下并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，加劇動(dòng)脈粥樣硬化[3]。現(xiàn)臨床已存在以上兩種指標(biāo)水平在冠心病患者中的變化及意義的報(bào)道，而本研究旨在通過椎-基底動(dòng)脈CT血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）探查PCIS患者椎動(dòng)脈起始部狹窄程度，并分析椎動(dòng)脈起始部狹窄程度與Hcy、ox-LDL指標(biāo)水平的關(guān)系，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月于我院接受治療的PCIS患者100例并將其納入觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[4]中有關(guān)PCIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱多普勒超聲及頸部CT等確診者；自愿簽署知情同意書者；臨床各項(xiàng)檢查資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)顱腦磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像確診為急性腦梗死者；合并惡性腫瘤、心肝腎功能不全、房顫等疾病者；伴有精神疾病或不能遵從醫(yī)囑者；無法配合頸動(dòng)脈超聲等檢查者。隨機(jī)選取同期接受體檢的自愿者30例為健康對(duì)照組，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 椎-基底動(dòng)脈CTA檢查方法 設(shè)備采用西門子公司SOMATOM Defintion AS64型64層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，自主動(dòng)脈弓下緣至顱底掃描，設(shè)置參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚0.9 mm，利用Time Bolus法設(shè)置延遲時(shí)間，在肘正中靜脈使用碘海醇300 mgI/mL、70 mL進(jìn)行注射，速度為5 mL/s，進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至工作站，由2名具備豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，若兩者評(píng)估結(jié)果不一致則重新進(jìn)行評(píng)估，直至兩者評(píng)估結(jié)果一致。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè)方法 常規(guī)采取肘靜脈血后保存，離心后提取血清，2 h內(nèi)采用循環(huán)酶法（北京愛必信生物技術(shù)有限公司試劑盒）測(cè)定血清同型半胱氨酸（Hcy）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（上海潤(rùn)裕生物科技有限公司試劑盒）測(cè)定血清氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）水平。通過美國(guó)貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，通過上海希森美康SYSMEX XT-1800i全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(Platelet count,PLT)。

1.3 椎動(dòng)脈起始部狹窄程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究[5]中的相關(guān)規(guī)定，公式為血管狹窄率=（椎動(dòng)脈起始部狹窄部位遠(yuǎn)端的正常管徑-椎動(dòng)脈起始部最狹窄部位的管徑）/椎動(dòng)脈起始部狹窄部位遠(yuǎn)端的正常管徑×100%，其中無狹窄指的是血管狹窄率=0%，輕度狹窄：狹窄率0%＜R≤50%，中度狹窄：狹窄率為50%＜R≤70%，重度狹窄：狹窄率70%＜R≤99%，完全閉塞：狹窄率100%，在此處歸為重度狹窄組。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有對(duì)象的臨床資料，比較狹窄組、無狹窄組、健康對(duì)照組及不同狹窄程度組間的Hcy、ox-LDL指標(biāo)水平，經(jīng)Spearman相關(guān)分析PCIS患者Hcy、ox-LDL指標(biāo)水平與椎動(dòng)脈起始部狹窄程度之間的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的結(jié)果進(jìn)一步采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組對(duì)象性別、年齡及PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組TG、TC、LDL-C均較健康對(duì)照組更高（P＜0.05），而HDL-C教健康對(duì)照組更低（P＞0.05），見表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較[±s，n（%）]

表1 兩組對(duì)象一般資料比較[±s，n（%）]

組別 年齡（歲）n 性別男女觀察組健康對(duì)照組t/χ2值P值100 30 61（61.00）17（56.67）0.181 0.671 39（39.00）13（43.33）62.56±4.15 62.25±4.36 0.355 0.723 TG（mmol/L）1.96±0.42 1.12±0.26 10.359 0.000 TC（mmol/L）4.43±0.58 3.86±0.42 4.998 0.000 HDL-C（mmol/L）1.06±0.14 1.38±0.15 10.801 0.000 LDL-C（mmol/L）2.75±0.36 1.86±0.27 12.512 0.000 PLT（109/L）237.25±34.16 238.14±41.02 0.119 0.905

2.2 狹窄組、無狹窄組、健康對(duì)照組Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較 觀察組患者根據(jù)椎動(dòng)脈起始部狹窄情況可分為狹窄組（n=75）、無狹窄組（n=25），三組組間Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 狹窄組、無狹窄組、健康對(duì)照組Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較（±s）

表2 狹窄組、無狹窄組、健康對(duì)照組Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較（±s）

注：與狹窄組比較，aP＜0.05；與無狹窄組比較，bP＜0.05。

組別 n Hcy（μmol/L） ox-LDL（μg/L）狹窄組無狹窄組健康對(duì)照組F值P值75 25 30 15.72±2.56 10.23±2.36a 5.89±1.47ab 206.521 0.000 440.85±40.15 328.56±41.49a 153.26±21.58ab 653.070 0.000

2.3 不同狹窄程度組間Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較 不同狹窄程度組間Hcy、ox-LDL指標(biāo)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同狹窄程度組間Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較（±s）

表3 不同狹窄程度組間Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較（±s）

注：與輕度狹窄組比較，aP＜0.05；與中度狹窄組比較，bP＜0.05。

組別 n Hcy（μmol/L） ox-LDL（μg/L）輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組F值P值397.70±32.08 459.32±40.38a 490.22±51.44ab 33.746 0.000 31 27 17 13.73±2.51 15.69±2.45a 19.41±2.81ab 27.054 0.000

2.4 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，PCIS組患者椎動(dòng)脈起始部狹窄程度與Hcy、ox-LDL指標(biāo)均具有正相關(guān)性（P均＜0.05），見表4。

表4 PCIS患者椎動(dòng)脈起始部狹窄程度與Hcy、ox-LDL指標(biāo)的相關(guān)性分析（r/P）

3 討論

后循環(huán)缺血 （Posterior Circulation Ischemia,PCI）為臨床常見急性腦血管疾病的一種，發(fā)病率占缺血性腦卒中的20%左右，是因椎基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致，從而引起局部病灶腦缺血[6]。血栓、脂肪沉積或出血性潰瘍等因素被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，但針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，目前尚存在一定爭(zhēng)議，初步推測(cè)認(rèn)為，血栓的形成及栓子脫落可能是導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素之一[7]。急性昏迷、構(gòu)音障礙、吞咽困難等是PCI患者主要臨床癥狀，而血管彈性、血漿粘度等動(dòng)脈粥樣硬化影響，出現(xiàn)不同程度的病理性改變，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓受其影響而加重，前庭神經(jīng)系統(tǒng)血流供應(yīng)減少，短暫性缺血的情況影響到相應(yīng)神經(jīng)組織，患者生活質(zhì)量下降[8]。

有學(xué)者研究認(rèn)為，細(xì)胞因子作用以及血栓、斑塊受動(dòng)脈粥樣硬化影響而脫落均在PCIS發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[9]。故分析PCIS發(fā)生發(fā)展與血清因子變化的關(guān)系具有重要意義。在本研究中，觀察組TG、TC、LDL-C高于對(duì)照組而HDL-C低于對(duì)照組，考慮其原因認(rèn)為，PCIS患者出現(xiàn)血清因子紊亂，是由于血脂代謝被其血流動(dòng)力學(xué)影響而出現(xiàn)障礙。LDL-C其水平升高后，會(huì)進(jìn)入血管中并堆積在血管內(nèi)壁，進(jìn)而引發(fā)血管斑塊，而斑塊破裂后則形成血栓。HDL-C通過抑制血小板聚集、刺激血管平滑肌舒張等作用來抑制血管斑塊以及血栓形成，從而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，因此HDL-C降低則提示心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

椎-基底動(dòng)脈是后循環(huán)腦部血流供給的主要系統(tǒng)，影響其前庭神經(jīng)系統(tǒng)供血，進(jìn)而表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀[10]。研究發(fā)現(xiàn)，伴有椎-基底動(dòng)脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack,TIA）患者其發(fā)生后循環(huán)卒中的概率明顯高于椎-基底動(dòng)脈無狹窄者[11]。血管狹窄程度加重與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，而PCIS又被血管狹窄程度加重影響而出現(xiàn)病情進(jìn)展[12]。本研究根據(jù)椎動(dòng)脈起始部狹窄程度分組，結(jié)果顯示狹窄組、無狹窄組及健康對(duì)照組三組組間Hcy、ox-LDL指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示監(jiān)測(cè)Hcy、ox-LDL指標(biāo)水平確可有助于臨床判斷預(yù)后，而不同狹窄程度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且椎動(dòng)脈起始部狹窄程度與Hcy、ox-LDL指標(biāo)均具有正相關(guān)性，分析原因，可能是因?yàn)?，Hcy代謝過程中生成大量氧自由基以及過氧化物，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積[13]，同時(shí)抑制一氧化氮含量，組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)同樣受到抑制，最終引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血機(jī)制紊亂，同時(shí)增強(qiáng)血小板活性，加速生成纖維蛋白原，加速動(dòng)脈粥樣硬化[14]，不利于預(yù)后。黃丹丹等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦血管病血清Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，且與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈顯著正相關(guān)。正常生理狀態(tài)下，低密度脂蛋白顆粒小、易穿過血管壁且易被氧化形成ox-LDL，而ox-LDL可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，單核細(xì)胞受其誘導(dǎo)，透過內(nèi)皮間隙并在內(nèi)膜下分化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞攝入氧化低密度脂蛋白后，滲入血管內(nèi)皮下并導(dǎo)致脂質(zhì)堆積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及血栓。而LDL脂質(zhì)氧化受Hcy自身氧化過程影響而氧化過程加快，加重粥樣硬化。

綜上所述，血清Hcy、ox-LDL水平與PCIS患者椎動(dòng)脈起始部狹窄程度有關(guān)，且兩者具有相關(guān)一致性，臨床檢測(cè)對(duì)其病情的評(píng)估有重要意義。