吳予浠，張孝華，閔承邦

（茂名市中醫(yī)院麻醉科，廣東 茂名 525000）

髖部骨折多見于老年患者，盡早手術，恢復患者的運動功能是其主要的治療原則，但髖部骨折手術的創(chuàng)傷較大，導致患者術后疼痛感與應激反應較為嚴重，易引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，且由于老年患者機體各項功能的減退，導致其手術耐受性降低，而髖部骨折手術多采用全身麻醉的方式，也會引起機體應激反應[1]。因此，術中采用合理的麻醉方式對降低髖部骨折患者術后疼痛、應激反應意義重大。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可有效作用于人體脊髓后角突觸的α2受體，從而抑制傷害性刺激誘導的神經(jīng)元活動。目前臨床中通常采用的右美托咪定負荷劑量為 1.0 μg/kg體質量，但有研究表明麻醉后部分患者會出現(xiàn)心動過緩，尤其是針對基礎心率（HR）較慢的患者，而多數(shù)老年患者因年紀大而患有糖尿病、高血壓等基礎疾病，因此麻醉風險較高，若麻醉藥物選擇、劑量不當會導致術后譫妄風險的增加[2]。有學者對比低劑量和高劑量右美托咪定在老年髖部骨折患者中的效果，發(fā)現(xiàn)低劑量組患者術中HR、平均動脈壓（MAP）更為穩(wěn)定，且對患者的認知功能損害更小，效果更好[3]?；诖耍狙芯恐荚谟^察不同劑量右美托咪定在老年髖部骨折手術中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2月至2022年1月茂名市中醫(yī)院收治的90例老年髖部骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為3組。A組（30例）患者中男性17例，女性13例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅱ級21例，Ⅲ級9例；年齡60～78歲，平均（68.41±5.16）歲；其中股骨頸骨折13例，股骨轉子間骨折11例，股骨轉子下骨折6例。B組（30例）患者中男性18例，女性12例；ASA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級8例；年齡62～80歲，平均（69.07±6.02）歲；其中股骨頸骨折14例，股骨轉子間骨折10例，股骨轉子下骨折6例。C組（30例）患者中男性17例，女性13例；ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例；年齡60～76歲，平均（69.21±4.19）歲；其中股骨頸骨折16例，股骨轉子間骨折10例，股骨轉子下骨折4例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有對比性。納入標準：與《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[5]中的相關診斷標準符合，且經(jīng)影像學檢查確診者；ASA分級在Ⅱ ～ Ⅲ級者；均行單側髖關節(jié)置換術者等。排除標準：出現(xiàn)凝血功能障礙者；合并心、腦血管疾病者；對研究藥物存在禁忌證者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究已獲得院內醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 麻醉方法 所有患者均在入室后開通靜脈通路，進行心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度、心電圖等的監(jiān)測。A、B兩組患者均于麻醉誘導前10 min靜脈泵注負荷量0.5 μg/kg體質量鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），C組患者麻醉誘導前10 min則靜脈泵注等容量的0.9%氯化鈉注射液，均泵注15 min。麻醉誘導：3組全身麻醉誘導方案相同，均采用3 μg/kg體質量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.2 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）和0.8 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）靜脈注射。經(jīng)麻醉誘導成功后氣管插管，間歇正壓通氣，呼吸頻率：12次/min，潮氣量：8～10 mL/kg體質量。術中麻醉維持：根據(jù)患者情況間斷靜脈推注芬太尼4～5 ng/mL、羅庫溴銨0.8 mg/（kg·h），維持BIS值在40～60。同時A、B組患者分別持續(xù)靜脈泵注0.7 μg/（kg·h）、 0.33 μg/（kg·h）的右美托咪定，C組患者則持續(xù)靜脈泵注等容量的0.9%氯化鈉注射液，均于手術結束前30 min停止泵注。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者麻醉、蘇醒、拔管時間等指標。②采用心電血壓監(jiān)護儀觀察3組患者麻醉前（T0）、麻醉10 min后（T1）、術畢（T2）時的HR、MAP、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。③采用簡易智力狀態(tài)測定表（MMSE）[6]評估3組患者術前及術后1、3 d認知功能評分，分值范圍為0～30分，分值越高，表示認知功能越好。④統(tǒng)計3組患者不良反應（心動過緩、刺激性咳嗽、惡心嘔吐、低血壓）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，多組間比較，采用單因素分析，多時間點比較，采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者麻醉情況比較 B組患者蘇醒、拔管時間較A、C兩組顯著縮短，且A組患者拔管時間顯著短于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；3組患者麻醉時間相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者麻醉情況比較( ±s , min)

表1 3組患者麻醉情況比較( ±s , min)

注：與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 麻醉時間 蘇醒時間 拔管時間A組 30 81.64±10.19 26.52±2.13 27.01±1.08 B組 30 81.01±9.57 20.01±2.07* 22.40±1.09*C組 30 80.04±10.05 27.01±2.19# 27.56±0.94*#F值 0.197 100.919 223.187 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者血流動力學指標比較 與T0時比，T1～T2時3組患者HR、MAP、DBP、SBP水平均先降低后升高，且B組患者MAP、DBP、SBP及T1時HR水平均顯著高于A、C組，A組患者DBP、SBP及T2時MAP水平均顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者血流動力學指標比較( ±s)

表2 3組患者血流動力學指標比較( ±s)

注：與T0比，△P＜0.05；與T1比，▲P＜0.05；與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A組 30 82.12±5.41 75.05±5.06△ 80.12±2.42▲ 98.85±8.46 90.15±5.41△ 92.12±3.28△B組 30 82.01±4.19 80.45±5.24* 81.24±3.24 99.01±8.41 97.41±5.16* 98.82±4.41*C組 30 82.52±5.06 74.20±4.15△# 81.01±5.41▲ 98.71±8.46 88.01±4.71△# 90.24±3.41△▲*#F值 0.090 14.714 0.690 0.009 27.981 43.758 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A組 30 79.01±5.41 70.41±3.22△ 75.52±3.08△▲ 130.04±4.15 111.85±2.41△ 125.68±3.08△▲B組 30 78.46±5.08 77.01±3.05* 79.52±4.18▲* 129.85±5.17 119.85±3.52△* 130.24±3.52▲*C組 30 78.61±4.79 67.01±3.08△*# 72.04±6.52△▲*# 130.52±4.18 109.01±2.70△▲*# 118.41±4.07△▲*#F值 0.093 79.802 18.151 0.175 111.563 83.345 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3組患者MMSE評分比較 與術前比，術后1～3 d 3組患者MMSE評分均先呈降低后升高趨勢，且B組顯著高于A、C兩組，A組顯著高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者MMSE評分比較( ±s , 分)

表3 3組患者MMSE評分比較( ±s , 分)

注：與A組比，*P＜0.05；與B組比，#P＜0.05；與術前比，□P＜0.05；與術后1 d比，■P＜0.05。MMSE：簡易智力狀態(tài)測定表。

組別 例數(shù) MMSE評分術前 術后1 d 術后3 d A組 30 28.42±1.52 22.42±2.41□ 26.42±1.21□■B組 30 27.81±1.68 25.64±2.19*□ 27.89±1.28*■C組 30 28.04±1.01 20.07±2.19*#□ 23.01±1.27*#□■F值 1.388 45.696 119.619 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 A組患者不良反應總發(fā)生率較B、C兩組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動在臨床十分常見，但其發(fā)生機制尚未完全明確，其與患者術前焦慮、麻醉誘導、維持、術后鎮(zhèn)痛不完善等均相關，會明顯延長患者麻醉蘇醒時間，存在蘇醒延遲與呼吸抑制等風險[7]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，可激活腦干藍斑核受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，還可抑制脊髓背角神經(jīng)元釋放興奮性神經(jīng)遞質，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且其在達到并維持足夠的鎮(zhèn)靜水平的同時，具有獨特的易于喚醒的特點，可減少蘇醒期躁動，避免蘇醒延遲[8]。因此本研究中C組患者蘇醒時間、拔管時間均較A、B組患者長，提示右美托咪定輔助麻醉有利于縮短髖部骨折患者術后蘇醒時間與拔管時間。但目前，臨床中針對右美托咪定的使用劑量并無統(tǒng)一標準，患者個體間差異較為明顯，因此如何用藥達到良好的麻醉效果仍為臨床熱議的問題。有研究認為，相較于0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，采用0.8 μg/（kg·h）右美托咪定維持麻醉可能會引發(fā)老年全髖關節(jié)置換術患者延遲蘇醒、心動過緩等不良反應[9]。本研究結果亦顯示，B組患者蘇醒時間與拔管時間均短于A組，提示低劑量右美托咪定更有助于改善髖部骨折患者術后蘇醒時間與拔管時間。分析原因可能為，右美托咪定的麻醉效果具有劑量依賴性，高劑量的右美托咪定可能會產(chǎn)生的過度中樞鎮(zhèn)靜，導致患者喚醒困難，蘇醒延遲。此外，相較于高劑量右美托咪定來說，低劑量右美托咪定的不良反應更少，安全性更高。這可能是由于，低劑量右美托咪定可避免血藥濃度增長過快，維持患者體內血藥濃度穩(wěn)定，相較于高劑量右美托咪定，低劑量右美托咪定可減輕對機體的刺激，進而縮短蘇醒、拔管時間，減少不良反應的發(fā)生。

右美托咪定可激活管壁內皮細胞上受體，舒張血管，與突觸前受體一起抑制血漿兒茶酚胺的釋放，減輕機體應激反應，從而維持血流動力學的穩(wěn)定。本研究結果顯示，B組患者血流動力學水平波動幅度小于A、C兩組，說明相較于高劑量右美托咪定與氯化鈉溶液輔助麻醉手術，采用低劑量右美托咪定輔助麻醉的患者血流動力學水平更為平穩(wěn)，這或許與低劑量右美托咪定更有利于維持患者機體內血藥濃度有關，從而激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周的腎上腺素能受體來降低交感活性，進而減輕血流波動，維持患者術中生命體征穩(wěn)定，利于手術順利進行。

手術作為一種創(chuàng)傷性操作，可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過度炎癥反應，進而會對機體認知功能產(chǎn)生損害，引起認知障礙。右美托咪定可通過抑制中樞交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，而發(fā)揮中樞性抗交感神經(jīng)興奮作用，從而緩解老年患者認知障礙程度[10]。而本研究中，與術前比，術后1～3 d 3組患者MMSE評分均呈先降低后升高趨勢，且B組顯著高于A、C兩組，C組顯著低于A組，因此表明，采用右美托咪定輔助麻醉對老年髖部骨折手術患者的認知功能損害更低，且低劑量右美托咪定較高劑量的效果更好，這可能是由于右美托咪定呈劑量依賴性，只有體內的右美托咪定濃度達到一定的血藥濃度時，其才可更好地發(fā)揮保護神經(jīng)的作用。

綜上，相較于等容量的0.9%氯化鈉溶液，采用右美托咪定具有更好的麻醉效果，更利于維持老年髖部骨折手術患者術中的血流動力學的穩(wěn)定，減輕認知損害；另外，相較于0.7 μg/（kg·h）高劑量右美托咪定來說，采用0.33 μg/（kg·h）低劑量右美托咪定更利于維持老年髖部骨折手術患者血流動力學水平的穩(wěn)定，縮短蘇醒拔管時間，更進一步減輕患者的認知損害，且所產(chǎn)生的不良反應更少，安全性更高，為未來老年髖部骨折手術的麻醉方式提供新思路。