黎 森,汪 洋,邱代陽
(惠州華康醫(yī)院脊柱科,廣東 惠州 516001)
腰椎間盤突出癥作為骨科常見、易復(fù)發(fā)的疾病之一,是繼發(fā)性炎癥反應(yīng)、受壓的神經(jīng)根缺血等導(dǎo)致的下肢感覺、運動功能障礙,嚴重時可引起馬尾綜合征,從而影響患者生活質(zhì)量。大部分腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療后病情可得到有效緩解,但部分患者經(jīng)保守治療后效果不理想。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長等特點,加之在操作中需采用咬骨鉗開窗,存在開窗時骨孔出血,損傷硬膜、神經(jīng)等不足,影響整體治療效果[1]。經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)屬于一種新型的微創(chuàng)手術(shù),于椎間孔區(qū)域放置手術(shù)觀察和操作的管道,可使椎板、關(guān)節(jié)突及椎旁肌肉免受損傷和破壞,且經(jīng)內(nèi)窺鏡進行手術(shù)操作觀察突出的髓核及周圍組織更為清晰,有助于提高手術(shù)操作的精確性,從而減輕創(chuàng)傷[2]。本研究旨在探討TESSYS技術(shù)對腰椎間盤突出癥患者疼痛介質(zhì)的影響與安全性分析,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將惠州華康醫(yī)院2021年1月至2022年2月收治的65例腰椎間盤突出癥患者分為對照組(32例)和觀察組(33例)。對照組中男、女患者分別為20、12例;年齡31~63歲,平均(46.14±8.11)歲;病程1~4年,平均(2.34±0.14)年;病變節(jié)段L3~410例, L4~511例, L5~S111例。觀察組中男、女患者分別為20、13例;年齡32~62歲,平均(46.25±8.24)歲;病程1~4年,平均(2.31±0.42)年;病變節(jié)段L3~412例,L4~511例, L5~S110例。對比兩組患者一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可實施組間對比。納入標準:符合《腰椎傷病診斷與治療》[3]中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標準,且經(jīng)MRI檢查確診者;腰痛合并一側(cè)下肢放射性疼痛、麻木者;經(jīng)保守治療3個月以上無效者等。排除標準:患有嚴重心、肺功能疾病者;合并惡性腫瘤者;急慢性感染者;患有脊柱結(jié)核、腰椎滑脫癥者;存在手術(shù)禁忌證者等。研究經(jīng)惠州華康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準,患者及其家屬均簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療,患者全麻后,協(xié)助其選擇俯臥位,消毒鋪巾后,在脊柱正中從病變節(jié)段棘突至下一階段棘突作一個縱向切口,切口長度為4~5 cm,將皮膚、皮下組織切開,在C臂X線機透視下對病變間隙進行確認,采用椎板咬骨鉗將上、下位椎板部分骨質(zhì)咬除,使神經(jīng)根與硬脊膜暴露,用神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根與硬脊膜,將椎間盤組織暴露后切開后縱韌帶及纖維環(huán),摘除突出的髓核組織與椎間盤殘留的變性髓核組織,減壓充分后徹底止血,采用0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗,之后放置引流管,逐層縫合切口,采用無菌敷料覆蓋。
觀察組患者采用TESSYS技術(shù)治療,引導(dǎo)患者選擇俯臥位,保持腹部懸空后在腰下墊腰墊,確保腰部后正中線平行于床面;根據(jù)病變節(jié)段確定自棘突連線旁開位置(L3~4旁開10 cm,L4~5旁開12 cm,L5~S1旁開14 cm),根據(jù)術(shù)前影像資料確認穿刺部分和穿刺點,常規(guī)消毒鋪巾,采用1%利多卡因局部浸潤麻醉,在穿刺點處作一切口,長約8 mm,之后經(jīng)切口逐級使用擴張器擴大工作通道,TOM針針刺通過小關(guān)節(jié)進入椎間孔,并使用骨鉆對小關(guān)節(jié)突進行消磨,待工作通道擴大后置入椎間孔鏡,放置德國Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司,型號:FS7347171O),觀察突出的髓核組織,采用髓核鉗將其取出,之后使用雙極射頻電極系統(tǒng)(美國ellman公司,型號:90IEC)對纖維環(huán)撕裂口進行消融、使開口處皺縮成形,而后取出椎間孔鏡,縫合皮膚結(jié)束手術(shù),術(shù)后注射7 mg復(fù)方倍他米松注射液[重慶華邦制藥有限公司,國藥準字H20093412,規(guī)格:1 mL∶二丙酸倍他米松(以倍他米松計)5 mg與倍他米松磷酸鈉(以倍他米松計)2 mg]。兩組患者均于術(shù)后進行6個月的定期隨訪。
1.3 觀察指標 ①將兩組患者出血量、切口長度、手術(shù)時間、住院時間進行對比。②根據(jù)日本骨科學(xué)會評估治療(JOA)[4]評分評價兩組患者術(shù)后1個月治療效果。患者恢復(fù)原來的工作和生活,且JOA評分≥20分為顯效;患者活動輕度受限,且JOA評分在15~19分為有效;患者活動度與術(shù)前比未見改善,且JOA評分<15分為無效[3]。臨床總有效率=顯效率+有效率。③對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d疼痛介質(zhì)指標水平,分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,10 min)后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清前列腺素E2(PGE2)、 P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽(NPY)水平。④對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月臨床指標,包括視覺模擬疼痛量表(VAS)[5]評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評分,以及JOA評分,其中VAS的分值范圍為0~10分,分值越高,表明患者疼痛程度越強烈;ODI評分包括疼痛程度、日?;顒幼岳砟芰?、提物等項目,分值范圍為0~50分,得分越高,提示患者功能障礙越嚴重; JOA評分包括上肢運動、下肢運動、感覺、膀胱功能等,分值范圍為0~29分,得分越高,表明肢體功能恢復(fù)越好。⑤將兩組患者椎旁血腫、傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況進行 對比。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率采用[ 例(%)]表示,行χ2檢驗;手術(shù)指標、疼痛介質(zhì)指標、臨床指標采用(±s)表示,行t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 與對照組比,觀察組患者出血量減少,切口長度、手術(shù)時間、住院時間均顯著縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)
表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)
組別 例數(shù) 出血量(mL) 切口長度(cm) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)對照組 32 178.51±12.62 4.84±0.22 60.52±10.62 12.25±4.41觀察組 33 30.57±3.51 0.87±0.17 51.52±5.42 4.52±1.42 t值 64.820 81.557 4.323 9.573 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后1個月觀察組患者臨床總有效率相較于對照組升高,但比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]
2.3 兩組患者疼痛介質(zhì)指標比較 術(shù)后7 d兩組患者血清PGE2、SP、NPY水平相較于術(shù)前均顯著下降,且觀察組相較于對照組顯著下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者疼痛介質(zhì)指標比較( ±s)
表3 兩組患者疼痛介質(zhì)指標比較( ±s)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。PGE2:前列腺素E2;SP:P物質(zhì);NPY:神經(jīng)肽。
組別 例數(shù) PGE2(ng/L) SP(ng/mL) NPY(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 32 180.42±10.62 132.84±10.16* 248.42±13.11 137.82±10.94* 264.42±31.42 160.26±18.64*觀察組 33 180.46±10.64 120.98±10.11* 248.64±13.42 115.26±10.55* 265.44±31.61 120.26±10.34*t值 0.015 4.717 0.067 8.464 0.130 10.742 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 兩組患者臨床指標比較 術(shù)后6個月兩組患者VAS、ODI評分相較于術(shù)前均顯著下降,且觀察組相較于對照組顯著下降;JOA評分相較于術(shù)前顯著升高,且觀察組相較于對照組顯著升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者臨床指標比較( ±s ,分)
表4 兩組患者臨床指標比較( ±s ,分)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。VAS:視覺模擬疼痛量表;ODI:Oswestry功能障礙指數(shù);JOA:日本骨科學(xué)會評估治療。
組別 例數(shù) VAS評分 ODI評分 JOA評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 32 5.83±1.36 1.54±0.22* 38.82±10.14 11.14±0.82* 11.72±2.31 22.47±1.42*觀察組 33 5.91±1.35 0.56±0.14* 38.24±10.11 9.25±0.42* 11.58±2.26 27.14±1.08*t值 0.238 21.494 0.231 11.748 0.247 14.953 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
腰椎間盤突出癥為臨床常見退行性病變之一,以腰椎功能異常、腰椎及腿部劇烈疼痛感為臨床表現(xiàn),對患者生活及工作質(zhì)量有嚴重影響。目前治療腰椎間盤突出癥以恢復(fù)力學(xué)穩(wěn)定性、保證脊柱完整為原則,需選擇創(chuàng)傷小、療效理想、并發(fā)癥少的治療方案,達到改善其預(yù)后效果的目的。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥雖可取得一定的治療效果,但手術(shù)切口較大、時間長,且對腰背部肌肉韌帶的損傷較大,可使脊柱穩(wěn)定性遭受破壞,從而影響患者肢體功能恢復(fù),在臨床應(yīng)用中存在局限性[7]。
TESSYS技術(shù)是在椎間孔鏡指導(dǎo)下由外而內(nèi)對病變組織進行切除,同時對側(cè)隱窩、硬膜外間隙、神經(jīng)根進行全面探查,作為擴大椎間孔的操作之一,該方案可實現(xiàn)在椎間盤鏡下通過椎管內(nèi)部的手術(shù)導(dǎo)管直接取出腰椎間盤的游離及脫出組織,通過對神經(jīng)根的有效減壓可保存脊柱后方生理結(jié)構(gòu)的功能性及完整性,繼而保護黃韌帶,避免術(shù)后發(fā)生出血、瘢痕、粘連等情況;其次TESSYS技術(shù)將原有腰椎安全三角入路改為關(guān)節(jié)突穿刺入路,從而可使神經(jīng)根的損傷風(fēng)險降低;同時術(shù)中建立經(jīng)椎間孔進入椎管側(cè)隱窩的工作通道,采用獨特的技術(shù)進入椎管內(nèi),可直達病變部位,起到椎管減壓和神經(jīng)根松解的作用;且手術(shù)切口小、出血量少,術(shù)后可促使患者及早下床進行活動,正常情況下患者術(shù)后若無不良反應(yīng)可在3 h內(nèi)下床進行活動,從而明顯縮短術(shù)后康復(fù)時間與住院時間;此外,TESSYS技術(shù)對變形或突出的髓核組織有較強的分辨率,且可辨別神經(jīng)根受壓、纖維環(huán)破裂情況,對摘除髓核安全性較高[8-9]。本研究中,與對照組比,觀察組患者出血量顯著減少,切口長度、手術(shù)時間、住院時間均顯著縮短,術(shù)后1個月觀察組患者臨床總有效率相較于對照組升高,術(shù)后6個月觀察組患者VAS、ODI評分顯著低于對照組,JOA評分顯著高于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,表明椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者,有利于出血量的減少,同時可減輕手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛程度,改善腰椎功能,療效顯著,且安全性高。
相關(guān)臨床研究顯示,疼痛是腰椎間盤突出癥患者最主要、明顯的癥狀,產(chǎn)生疼痛的原因在于神經(jīng)根壓迫及其導(dǎo)致的神經(jīng)代謝紊亂,同時與長期壓迫神經(jīng)水腫后周圍炎癥的刺激密切相關(guān),炎癥刺激可使患者局部或全身疼痛介質(zhì)大量釋放,加重患者疼痛程度[10]。PGE2為常見的疼痛因子,其水平升高時可導(dǎo)致疼痛閾值降低;SP屬于一種肽類物質(zhì),主要由脊神經(jīng)節(jié)合成,其可作用于神經(jīng)末梢速激肽受體,從而發(fā)揮傳遞疼痛與致痛的作用;NPY于正常情況下呈較低水平,當神經(jīng)損傷發(fā)生后其水平明顯升高,從而引起神經(jīng)病理性疼痛[11]。本研究中,術(shù)后7 d觀察組患者PGE2、SP、NPY均顯著低于對照組,表明椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者,可通過降低患者致痛因子水平,緩解患者疼痛程度,其原因在于,TESSYS技術(shù)與對照組選擇術(shù)式相比可將神經(jīng)根損傷降至最低,且操作過程中切口較小,可有效緩解術(shù)后疼痛;其次,TESSYS技術(shù)展開過程中借助射頻消融器不僅可及時止血,亦可對纖維環(huán)神經(jīng)纖維實施去神經(jīng)化操作,有利于改善疼痛癥狀,促進機體各功能恢復(fù);術(shù)中工作套管開口置于髓核突出位置,在進行切除髓核的操作中不需要牽拉脊髓及神經(jīng),損傷較小,因此可在一定程度上降低疼痛 程度[12-13]。
綜上,TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者,可減少出血量,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,改善腰椎功能,同時可通過降低致痛因子水平緩解疼痛,療效顯著,且安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。