周 騰，陶志強(qiáng)

（蘇州市第五人民醫(yī)院ICU，江蘇 蘇州 215100）

慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，隨著疾病的進(jìn)展可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭，導(dǎo)致肺通氣或換氣功能發(fā)生紊亂，致使機(jī)體缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊亂和代謝障礙。重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭病情危重，臨床上常使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療。呼吸機(jī)的治療又分為有創(chuàng)治療與無(wú)創(chuàng)治療，早期有創(chuàng)呼吸機(jī)的作用主要在于幫助患者保持呼吸通暢，從而擺脫呼吸疲勞的狀態(tài)，保持呼吸和減少呼吸過程中耗氧量，但長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣易損傷患者氣道，嚴(yán)重者可引起肺部感染[1-2]。近些年來(lái)，有學(xué)者提出有創(chuàng) - 無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療，即在接受有創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，待癥狀得到改善后，且未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前，改為無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣進(jìn)行治療，該治療方式可避免過長(zhǎng)時(shí)間使用有創(chuàng)通氣引起的肺部感染問題[3-4]。因此，本研究將進(jìn)一步探究重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實(shí)施有創(chuàng) - 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療對(duì)肺功能的影響，并分析其氧代謝變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將蘇州市第五人民醫(yī)院2018年1月至2022年1月期間治療的重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。常規(guī)組（50例）中男、女患者分別為35、15例；年齡59～89歲，平均（75.43±3.76）歲；慢性阻塞性肺疾病病程3～10年，平均（8.42±0.45）年。試驗(yàn)組（50例）中男、女患者分別為37、13例；年齡61～88歲，平均（75.54±3.65）歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～12年，平均（8.56±0.43）年。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《呼吸內(nèi)科診療進(jìn)展》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限；出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰；動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者；意識(shí)模糊者；存在有創(chuàng)呼吸機(jī)治療與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療禁忌證者；血流動(dòng)力學(xué)異常者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)此次研究，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 本研究所有患者入院后均采取常規(guī)治療（擴(kuò)張支氣管、霧化祛痰等）。常規(guī)組患者同時(shí)采用醫(yī)用有創(chuàng)呼吸機(jī)（天津森迪恒生科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：SD-H3000B）治療，患者仰臥位，切開氣管插管，連接呼吸機(jī)，選擇同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣，將潮氣量設(shè)定至8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率設(shè)定為12～20次/min，吸入氧濃度40%～100%。試驗(yàn)組患者接受有創(chuàng) - 無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療，有創(chuàng)治療方法同常規(guī)組，待患者自主呼吸增強(qiáng)和意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后拔管，采取無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療，選用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（南京普澳醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)： PA-900），設(shè)置S/T通氣模式，吸氣壓力設(shè)置為16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓力設(shè)置為5 cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為12～20次/min。當(dāng)兩組患者壓力支持通氣下降到5～8 cmH2O，并穩(wěn)定5～6 h時(shí)撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。對(duì)兩組患者臨床指標(biāo)（平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。②肺功能。于治療前后評(píng)估患者用力呼氣25%肺活量流速（PEF25）、用力呼氣50%肺活量流速（PEF50）、肺總量（TLC）水平，采用肺功能儀（蘇州百慧華業(yè)精密儀器有限公司，型號(hào)：SP-01）檢測(cè)。③氧代謝。于治療前后，采集患者空腹動(dòng)脈血（2 mL），離心轉(zhuǎn)速設(shè)定為3 000 r/min，時(shí)間設(shè)定為15 min，離心分離后取血清，低溫保存，患者耗氧量（VO2）、氧含量（CaO2）、氧攝取率（ERO2）均采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（Instrumentation Laboratory Co.，型號(hào)：GEM Premier 4000）進(jìn)行檢測(cè)。④并發(fā)癥。對(duì)兩組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷發(fā)生情況記錄并統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，氣胸、呼吸道感染、肺損傷發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以 [ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、PEF25、PEF50、TLC、VO2、ERO2、CaO2為計(jì)量資料，采用S-W法檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間比較 與常規(guī)組比，試驗(yàn)組患者平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間比較( ±s , d)

表1 兩組患者平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間比較( ±s , d)

組別 例數(shù) 平均脫機(jī)時(shí)間 住院時(shí)間常規(guī)組 50 5.45±1.54 17.54±1.47試驗(yàn)組 50 4.12±1.24 14.64±1.26 t值 4.757 10.591 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 治療后兩組患者PEF25、PEF50、TLC水平與治療前比均升高，且試驗(yàn)組較常規(guī)組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PEF25：用力呼氣25%肺活量流速；PEF50：用力呼氣50%肺活量流速；TLC：肺總量。

組別 例數(shù) PEF25(L/s) PEF50(L/s) TLC(L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 50 2.14±0.47 2.67±0.45* 1.13±0.15 1.46±0.45* 1.77±0.43 2.05±0.46*試驗(yàn)組 50 2.15±0.34 3.16±0.56* 1.15±0.17 1.68±0.43* 1.78±0.32 2.95±0.43*t值 0.122 4.823 0.624 2.499 0.132 10.107 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者氧代謝指標(biāo)比較 治療后兩組患者VO2、ERO2水平均低于治療前，試驗(yàn)組較常規(guī)組降低，CaO2水平均高于治療前，試驗(yàn)組較常規(guī)組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧代謝指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者氧代謝指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。VO2：耗氧量；CaO2：氧含量；ERO2：氧攝取率。

組別 例數(shù) VO2[mL/(min·m2)] CaO2(ml/L) ERO2(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 50 147.64±17.67 135.67±14.56* 103.57±14.57 134.56±14.57* 31.45±3.76 26.76±4.58*試驗(yàn)組 50 146.45±18.76 122.43±12.45* 103.45±13.45 168.76±15.43* 31.43±3.47 22.45±3.26*t值 0.327 4.887 0.043 11.395 0.028 5.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生與吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染等有關(guān)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、胸悶，隨著時(shí)間推移，患者通氣功能與肺換氣功能均逐漸減退，形成肺通氣障礙和肺換氣障礙，嚴(yán)重到一定程度，會(huì)合并呼吸衰竭。通常情況下臨床上對(duì)重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多采取機(jī)械通氣治療，以達(dá)到改善患者通氣、減輕呼吸困難癥狀的作用，而有創(chuàng)通氣需要行氣管切開或插管，具有侵入性，易增加肺部感染[6]。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不具備侵入性操作，能夠確?；颊哂行?，但此種方法存在氣體交換不完全，以致于通氣效果存在一定的不足[7-8]。于序貫治療理念下，先對(duì)患者采取有創(chuàng)通氣治療，待患者自主呼吸增強(qiáng)后，再采取無(wú)創(chuàng)通氣治療，可獲得優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果，同時(shí)能夠縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，也能增強(qiáng)無(wú)創(chuàng)通氣所需通氣效果，從而顯著縮短患者氣短、胸悶改善時(shí)間，同時(shí)提高患者臨床治療的有效性[9]。本研究中顯示，與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組患者平均脫機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短；治療后試驗(yàn)組患者PEF25、PEF50、TLC水平均較常規(guī)組升高，表明有創(chuàng) - 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭可改善患者肺功能，縮短脫機(jī)與住院時(shí)間。

因慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧代謝較差，故臨床可通過血?dú)夥治鰧?duì)機(jī)體的VO2、CaO2進(jìn)行檢測(cè)，關(guān)注患者治療后的恢復(fù)情況[10-11]。慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療重點(diǎn)在于改善肺通氣，糾正缺氧、電解質(zhì)平衡等，首先對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療可清除呼吸道內(nèi)痰液與炎性分泌物，待患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，再實(shí)施無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，不僅可以緩解呼吸肌痙攣，減少氣道阻力，還可改善肺泡內(nèi)通氣量，使肺泡內(nèi)氧氣進(jìn)入血液，增加呼氣末壓力，防止氣道塌陷與閉塞，同時(shí)促進(jìn)肺泡中二氧化碳排出，以此改善患者呼吸困難情況[12-13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后試驗(yàn)組患者VO2、ERO2水平均較常規(guī)組降低，CaO2水平均較常規(guī)組升高；試驗(yàn)組患者氣胸、呼吸道感染、肺損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組降低，表明有創(chuàng) - 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭可糾正缺氧情況，且安全性較好。需要注意的是，在轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，要觀察患者腹部壓力，檢查腹脹有無(wú)加重；在佩戴呼吸機(jī)過程中要將管路連接好，同時(shí)對(duì)管道梳理整齊，避免在使用過程中因管路脫落，電源脫落等導(dǎo)致其他的并發(fā)癥，在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過程中，患者如果有咳痰，可及時(shí)去掉呼吸機(jī)將痰液排出；另外呼吸機(jī)參數(shù)需要根據(jù)個(gè)人使用的舒適度進(jìn)行 調(diào)整。

綜上，重癥慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實(shí)施有創(chuàng) - 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療可改善肺功能，縮短脫機(jī)與住院時(shí)間，糾正缺氧狀態(tài)，且安全性較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。