胡繼坤，杜曉春

（句容市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

肱骨干骨折是指肱骨骨干在外界暴力的作用下發(fā)生骨折，上臂迅速出現腫脹、疼痛、畸形、活動障礙等均為骨折后表現，該病是臨床上較為多見的一種骨折類型，由于橈神經處于特殊的解剖位置，若治療不當，會對患者肢體活動造成嚴重影響，降低患者生活質量。鎖定鋼板內固定術因操作簡單，患者術后功能恢復良好，被臨床廣泛應用于骨折治療，其能鎖定骨折端并對其進行加壓，抗扭轉性能較強，能為骨折端提供良好的穩(wěn)定性，但術后出現內固定松動、釘板斷裂、螺釘切割等并發(fā)癥的風險較高[1]。交鎖髓內釘內固定術屬于微創(chuàng)技術的一種，其原理為髓內固定，具有穩(wěn)定和牢固的力學性能，對骨折部位血液運行影響較小，同時該術式具有維持機體生物力學和血流動力學平衡等優(yōu)勢[2]?；诖?，本研究旨在探討應用交鎖髓內釘內固定治療對肱骨干骨折患者肩、肘關節(jié)功能的影響，并分析患者手術前后血清炎性應激因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）]、疼痛應激因子[P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）]水平變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將句容市人民醫(yī)院于2016年6月至 2021年3月期間收治的136例肱骨干骨折患者按隨機數字表法分成對照組（68例）與觀察組（68例）。對照組中男、女患者分別為48、20例；年齡23～60歲，平均（48.79±5.43）歲；骨折位置：左側骨折42例，右側骨折26例；骨折原因：摔傷、重物砸傷、交通事故傷分別為24、27、17例。觀察組中男、女患者分別為35、33例；年齡22～61歲，平均（48.93±5.87）歲；骨折位置：左側骨折45例，右側骨折23例；骨折原因：摔傷、重物砸傷、交通事故傷分別為24、22、22例。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：符合《實用骨科診療及臨床應用》[3]中有關肱骨干骨折的診斷標準者；骨折時間＜2周者；非開放性骨折者；此前無肱骨干骨折史者等。排除標準：合并術前橈神經損傷者；肱骨干病理性骨折者；肱骨多段骨折者等。研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者術前均采用常規(guī)麻醉。對照組患者接受鎖定鋼板內固定術：患者平臥，在其肩下墊枕。上臂外側作切口，縱向切開皮膚和皮下組織，緩慢將肌肉分開，游離橈神經并清理骨折處血腫，將骨折復位并進行臨時固定，根據患者自身實際情況選取合適長度的鋼板，使用皮質骨螺釘固定，在“C”型臂X線機透視下顯示骨折復位情況良好后，進行加壓鎖定，并沖洗創(chuàng)面，置入引流管引流后縫合傷口，包扎止血，手術完成，術后第2天將引流管拔除。觀察組患者接受交鎖髓內釘內固定術治療：采用開口器在肱骨頭軟骨邊緣與大結節(jié)間溝內側交點位置處開口后，使用擴髓鉆將髓腔依次擴大，通過“C”型臂X線機透視將直徑比擴髄鉆小1 mm的髓內釘準確置入其中，將髓內釘尾端在大結節(jié)骨皮質下埋入，以防止撞擊從而影響肩關節(jié)功能。透過外瞄準器，將遠、近端髓內釘鎖釘置入，透過“C”型臂X線機檢查骨折復位情況良好后，對肩袖進行仔細修復，縫合傷口，包扎止血，完成手術。兩組患者手術完成后當日均行抗生素靜脈滴注，以預防術后感染，次日引導患者進行無負重肩、肘關節(jié)運動，并于術后定期隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①臨床相關指標。比較兩組患者手術用時、術中失血量、切口長度、骨折愈合時間（按壓局部無疼痛感，X線片顯示骨折線模糊，且內有連續(xù)性骨痂）及術后3 d疼痛評分[使用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評估患者術后3 d的疼痛感，0分為無痛，10分為劇痛，痛感強度與分數成正比]。②Neer肩關節(jié)評分、Mayo肘關節(jié)功能評分。術前及術后1、3、12個月通過Neer肩關節(jié)評分量表[5]對兩組患者肩關節(jié)功能進行評估，解剖關系10分，活動范圍25分，功能30分，疼痛35分，滿分100分，評分＜70分表示為差，70～79分表示為可，80～89分表示為良，評分≥90分表示為優(yōu)。分數越高，肩功能越好。使用Mayo肘關節(jié)功能評分量表[6]對兩組患者肘關節(jié)功能進行評估，滿分100分，包括疼痛總分45分，日常生活功能25分，肘關節(jié)伸屈活動范圍20分，穩(wěn)定性10分，分數越高，肘關節(jié)功能越好。③疼痛應激反應指標。取患者術前、術后3 d空腹靜脈血3 mL，經離心（離心轉速：3 000 r/min，離心時間 10 min）分離血清，用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清炎癥應激因子（TNF-α、hs-CRP）水平，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供；使用全自動生化分析儀（恒科儀器有限公司，型號：BK-1200）檢測血清疼痛應激因子（SP、PGE2）水平。④并發(fā)癥。觀察兩組患者術后畸形愈合伴螺釘切出、肩峰撞擊綜合征橈神經牽拉傷、感染、肱骨頭無菌性壞死及肱骨干骨不愈合的發(fā)生情況。⑤典型病例。兩組典型病例手術前后X線片分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，用χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，組內多時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較 較對照組，觀察組患者手術用時、骨折愈合時間、切口長度均縮短，術中失血量減少，術后3 d VAS評分降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關指標比較( ±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 手術用時(min) 術中失血量(mL) 切口長度(cm) 骨折愈合時間( 周 )術后3 d VAS評分(分)對照組 68 115.36±12.85 325.74±42.63 14.52±2.58 13.56±2.76 5.35±0.68觀察組 68 68.12±8.96 235.79±38.41 6.37±1.21 7.21±1.53 3.32±0.46 t值 24.867 12.927 23.584 16.593 20.390 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者Neer肩關節(jié)評分、Mayo肘關節(jié)功能評分比較 較術前，術后1～12個月兩組患者Neer肩關節(jié)評分、Mayo肘關節(jié)功能評分逐漸升高，且術后1、3、12個月觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Neer肩關節(jié)評分、Mayo肘關節(jié)功能評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者Neer肩關節(jié)評分、Mayo肘關節(jié)功能評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1個月比，#P＜0.05；與術后3個月比，△P＜0.05。

組別 例數Neer肩關節(jié)評分 Mayo肘關節(jié)功能評分術前 術后1個月 術后3個月 術后12個月 術前 術后1個月 術后3個月 術后12個月對照組 68 48.24±5.37 63.36±4.59*71.93±5.47*# 80.18±6.21*#△53.64±5.57 70.26±4.25*80.97±5.53*# 86.22±4.26*#△觀察組 68 48.25±5.62 70.43±4.28*82.76±5.44*# 91.65±4.12*#△53.71±5.65 81.54±4.17*87.40±5.12*# 93.54±4.17*#△t值 0.011 9.290 11.576 12.692 0.073 15.622 7.036 10.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平比較 較術前，術后3 d兩組患者血清炎癥應激因子與疼痛應激因子水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；SP：P物質；PGE2：前列腺素E2。

組別 例數hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL) SP(μg/mL) PGE2(pg/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 68 6.37±0.97 10.91±3.18* 2.17±0.35 3.70±0.53* 2.94±0.58 8.10±1.89* 111.73±6.57 166.40±23.51*觀察組 68 6.36±0.95 8.85±2.13* 2.16±0.34 2.96±0.43* 2.93±0.57 5.77±1.38* 111.76±6.56 123.37±22.36*t值 0.061 4.438 0.169 8.941 0.101 8.210 0.027 10.936 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組與觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.24%、2.94%，較對照組，觀察組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見 表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例手術前后影像學檢查分析 患者1，男性，48歲，受傷原因為騎電單車摔倒，骨折位置為右側肱骨干骨折，入院后進行各項相關檢測，符合手術指征，對患者行鋼板內固定術。術前X線片顯示為右側肱骨干骨折，骨折線清晰可見，見圖1-A；術后第2天復查X線片，骨折解剖復位，見圖1-B?；颊?，男性，41歲，受傷原因為交通事故，骨折位置為左側肱骨干骨折，入院后進行各項相關檢測，符合手術指征，對患者實施交鎖髓內釘內固定術。術前X線片顯示為左側肱骨干骨折，骨折線清晰可見，見圖2-A；術后第2天復查X線片，骨折近解剖復位，髓內釘位置滿意，見圖2-B。

圖1 鎖定鋼板內固定術患者手術前后X線片

圖2 交鎖髓內釘內固定術患者手術前后X線片

3 討論

肱骨干骨折是一種多見的肢體損傷，治療方法主要有非手術治療和手術治療，非手術治療骨折愈合率不高，且外固定石膏等保守治療時間長，治療效果不佳。常規(guī)鋼板內固定術能鎖定骨折端進行加壓，促進骨折愈合，但在手術過程中，組織暴露范圍較大，增加了傷口感染的風險，且將骨膜剝離減少了骨折斷端血供應，延長骨折愈合 時間。

交鎖髓內釘內固定術是將髓內釘植入髓腔，將螺釘鎖入骨折斷端的遠端和近端，防止骨折斷端分離、短縮及旋轉，進行復位固定時不會破壞骨折斷端的血液供應情況；此外，交鎖髓內釘內固定術操作空間較小，切口長度短，不會對術區(qū)造成大面損傷，對患者機體內環(huán)境影響較小，從而減少了術中失血量，并可有效緩解術后疼痛，且手術過程中無需剝離骨膜，對骨折端血供影響較小，利于骨折愈合，促進患肢康復[7]。本研究結果顯示，較對照組，觀察組患者切口長度及手術用時、骨折愈合時間均縮短，術中失血量減少，術后3 d VAS評分降低，以及術后1～12個月Neer肩關節(jié)評分、Mayo肘關節(jié)功能評分均升高，表明交鎖髓內釘內固定術治療肱骨干骨折患者能改善其肩關節(jié)和肘關節(jié)功能，促進術后恢復。

骨折發(fā)生后，TNF-α、hs-CRP等炎癥因子水平明顯升高，會對血管內皮功能造成損傷，加重應激反應，從而影響骨折恢復；機體痛覺傳遞過程中有SP的參與，PGE2為細胞生長及調節(jié)因子，其水平升高能夠直接刺激神經末梢感受器的興奮性，增加疼痛刺激的敏感性[8]。由于鎖定鋼板內固定術創(chuàng)傷較大，導致炎癥介質分泌水平升高，同時術后需留置引流管，拔出后仍存在刺激疼痛癥狀的炎癥反應；而交鎖髓內釘內固定術由小切口進入，剝離骨折部位較少的軟組織，從而避免了過多暴露和對骨折處產生的較大影響，對機體創(chuàng)傷較小，減輕應激損傷，抑制炎癥反應，從而導致術后疼痛感較輕[9]。本研究結果顯示，術后3 d觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平均低于對照組，提示交鎖髓內釘內固定術治療肱骨干骨折患者能降低機體疼痛應激反應。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明交鎖髓內釘內固定術治療肱骨干骨折患者安全性較好。究其原因，交鎖髓內釘內固定術術中保持前臂完全旋后，此時橈神經移向外側，距離肱骨與鋼板最遠，能夠降低橈神經損傷風險；同時在暴露遠側骨端時，縱行將肱骨正中剖開，顯露肱骨遠端最前表面，將肱骨外側半拉向外側，以起到保護橈神經的作用[10]。

綜上，交鎖髓內釘內固定術治療肱骨干骨折患者能顯著提升肩、肘關節(jié)功能，減輕機體疼痛應激反應，促進術后恢復，且安全性較好，值得在臨床中推廣。