胡繼坤，杜曉春

（句容市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

肱骨干骨折是指肱骨骨干在外界暴力的作用下發(fā)生骨折，上臂迅速出現(xiàn)腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)障礙等均為骨折后表現(xiàn)，該病是臨床上較為多見(jiàn)的一種骨折類型，由于橈神經(jīng)處于特殊的解剖位置，若治療不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者肢體活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，降低患者生活質(zhì)量。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)因操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，被臨床廣泛應(yīng)用于骨折治療，其能鎖定骨折端并對(duì)其進(jìn)行加壓，抗扭轉(zhuǎn)性能較強(qiáng)，能為骨折端提供良好的穩(wěn)定性，但術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、釘板斷裂、螺釘切割等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種，其原理為髓內(nèi)固定，具有穩(wěn)定和牢固的力學(xué)性能，對(duì)骨折部位血液運(yùn)行影響較小，同時(shí)該術(shù)式具有維持機(jī)體生物力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)平衡等優(yōu)勢(shì)[2]?；诖?，本研究旨在探討應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療對(duì)肱骨干骨折患者肩、肘關(guān)節(jié)功能的影響，并分析患者手術(shù)前后血清炎性應(yīng)激因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]、疼痛應(yīng)激因子[P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）]水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將句容市人民醫(yī)院于2016年6月至 2021年3月期間收治的136例肱骨干骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（68例）與觀察組（68例）。對(duì)照組中男、女患者分別為48、20例；年齡23～60歲，平均（48.79±5.43）歲；骨折位置：左側(cè)骨折42例，右側(cè)骨折26例；骨折原因：摔傷、重物砸傷、交通事故傷分別為24、27、17例。觀察組中男、女患者分別為35、33例；年齡22～61歲，平均（48.93±5.87）歲；骨折位置：左側(cè)骨折45例，右側(cè)骨折23例；骨折原因：摔傷、重物砸傷、交通事故傷分別為24、22、22例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科診療及臨床應(yīng)用》[3]中有關(guān)肱骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；骨折時(shí)間＜2周者；非開(kāi)放性骨折者；此前無(wú)肱骨干骨折史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并術(shù)前橈神經(jīng)損傷者；肱骨干病理性骨折者；肱骨多段骨折者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均采用常規(guī)麻醉。對(duì)照組患者接受鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者平臥，在其肩下墊枕。上臂外側(cè)作切口，縱向切開(kāi)皮膚和皮下組織，緩慢將肌肉分開(kāi)，游離橈神經(jīng)并清理骨折處血腫，將骨折復(fù)位并進(jìn)行臨時(shí)固定，根據(jù)患者自身實(shí)際情況選取合適長(zhǎng)度的鋼板，使用皮質(zhì)骨螺釘固定，在“C”型臂X線機(jī)透視下顯示骨折復(fù)位情況良好后，進(jìn)行加壓鎖定，并沖洗創(chuàng)面，置入引流管引流后縫合傷口，包扎止血，手術(shù)完成，術(shù)后第2天將引流管拔除。觀察組患者接受交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療：采用開(kāi)口器在肱骨頭軟骨邊緣與大結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)交點(diǎn)位置處開(kāi)口后，使用擴(kuò)髓鉆將髓腔依次擴(kuò)大，通過(guò)“C”型臂X線機(jī)透視將直徑比擴(kuò)髄鉆小1 mm的髓內(nèi)釘準(zhǔn)確置入其中，將髓內(nèi)釘尾端在大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)下埋入，以防止撞擊從而影響肩關(guān)節(jié)功能。透過(guò)外瞄準(zhǔn)器，將遠(yuǎn)、近端髓內(nèi)釘鎖釘置入，透過(guò)“C”型臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況良好后，對(duì)肩袖進(jìn)行仔細(xì)修復(fù)，縫合傷口，包扎止血，完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)完成后當(dāng)日均行抗生素靜脈滴注，以預(yù)防術(shù)后感染，次日引導(dǎo)患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重肩、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并于術(shù)后定期隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間（按壓局部無(wú)疼痛感，X線片顯示骨折線模糊，且內(nèi)有連續(xù)性骨痂）及術(shù)后3 d疼痛評(píng)分[使用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)估患者術(shù)后3 d的疼痛感，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，痛感強(qiáng)度與分?jǐn)?shù)成正比]。②Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后1、3、12個(gè)月通過(guò)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]對(duì)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，解剖關(guān)系10分，活動(dòng)范圍25分，功能30分，疼痛35分，滿分100分，評(píng)分＜70分表示為差，70～79分表示為可，80～89分表示為良，評(píng)分≥90分表示為優(yōu)。分?jǐn)?shù)越高，肩功能越好。使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[6]對(duì)兩組患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，包括疼痛總分45分，日常生活功能25分，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍20分，穩(wěn)定性10分，分?jǐn)?shù)越高，肘關(guān)節(jié)功能越好。③疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。取患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心（離心轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心時(shí)間 10 min）分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清炎癥應(yīng)激因子（TNF-α、hs-CRP）水平，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供；使用全自動(dòng)生化分析儀（恒科儀器有限公司，型號(hào)：BK-1200）檢測(cè)血清疼痛應(yīng)激因子（SP、PGE2）水平。④并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后畸形愈合伴螺釘切出、肩峰撞擊綜合征橈神經(jīng)牽拉傷、感染、肱骨頭無(wú)菌性壞死及肱骨干骨不愈合的發(fā)生情況。⑤典型病例。兩組典型病例手術(shù)前后X線片分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 較對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度均縮短，術(shù)中失血量減少，術(shù)后3 d VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)(min) 術(shù)中失血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 骨折愈合時(shí)間( 周 )術(shù)后3 d VAS評(píng)分(分)對(duì)照組 68 115.36±12.85 325.74±42.63 14.52±2.58 13.56±2.76 5.35±0.68觀察組 68 68.12±8.96 235.79±38.41 6.37±1.21 7.21±1.53 3.32±0.46 t值 24.867 12.927 23.584 16.593 20.390 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 較術(shù)前，術(shù)后1～12個(gè)月兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高，且術(shù)后1、3、12個(gè)月觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比，#P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，△P＜0.05。

組別 例數(shù)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 68 48.24±5.37 63.36±4.59*71.93±5.47*# 80.18±6.21*#△53.64±5.57 70.26±4.25*80.97±5.53*# 86.22±4.26*#△觀察組 68 48.25±5.62 70.43±4.28*82.76±5.44*# 91.65±4.12*#△53.71±5.65 81.54±4.17*87.40±5.12*# 93.54±4.17*#△t值 0.011 9.290 11.576 12.692 0.073 15.622 7.036 10.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平比較 較術(shù)前，術(shù)后3 d兩組患者血清炎癥應(yīng)激因子與疼痛應(yīng)激因子水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；SP：P物質(zhì)；PGE2：前列腺素E2。

組別 例數(shù)hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL) SP(μg/mL) PGE2(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 68 6.37±0.97 10.91±3.18* 2.17±0.35 3.70±0.53* 2.94±0.58 8.10±1.89* 111.73±6.57 166.40±23.51*觀察組 68 6.36±0.95 8.85±2.13* 2.16±0.34 2.96±0.43* 2.93±0.57 5.77±1.38* 111.76±6.56 123.37±22.36*t值 0.061 4.438 0.169 8.941 0.101 8.210 0.027 10.936 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組與觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.24%、2.94%，較對(duì)照組，觀察組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn) 表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查分析 患者1，男性，48歲，受傷原因?yàn)轵T電單車摔倒，骨折位置為右側(cè)肱骨干骨折，入院后進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)檢測(cè)，符合手術(shù)指征，對(duì)患者行鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前X線片顯示為右側(cè)肱骨干骨折，骨折線清晰可見(jiàn)，見(jiàn)圖1-A；術(shù)后第2天復(fù)查X線片，骨折解剖復(fù)位，見(jiàn)圖1-B。患者2，男性，41歲，受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿剩钦畚恢脼樽髠?cè)肱骨干骨折，入院后進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)檢測(cè)，符合手術(shù)指征，對(duì)患者實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前X線片顯示為左側(cè)肱骨干骨折，骨折線清晰可見(jiàn)，見(jiàn)圖2-A；術(shù)后第2天復(fù)查X線片，骨折近解剖復(fù)位，髓內(nèi)釘位置滿意，見(jiàn)圖2-B。

圖1 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)患者手術(shù)前后X線片

圖2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者手術(shù)前后X線片

3 討論

肱骨干骨折是一種多見(jiàn)的肢體損傷，治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療骨折愈合率不高，且外固定石膏等保守治療時(shí)間長(zhǎng)，治療效果不佳。常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)能鎖定骨折端進(jìn)行加壓，促進(jìn)骨折愈合，但在手術(shù)過(guò)程中，組織暴露范圍較大，增加了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，且將骨膜剝離減少了骨折斷端血供應(yīng)，延長(zhǎng)骨折愈合 時(shí)間。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是將髓內(nèi)釘植入髓腔，將螺釘鎖入骨折斷端的遠(yuǎn)端和近端，防止骨折斷端分離、短縮及旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行復(fù)位固定時(shí)不會(huì)破壞骨折斷端的血液供應(yīng)情況；此外，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作空間較小，切口長(zhǎng)度短，不會(huì)對(duì)術(shù)區(qū)造成大面損傷，對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小，從而減少了術(shù)中失血量，并可有效緩解術(shù)后疼痛，且手術(shù)過(guò)程中無(wú)需剝離骨膜，對(duì)骨折端血供影響較小，利于骨折愈合，促進(jìn)患肢康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，觀察組患者切口長(zhǎng)度及手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間均縮短，術(shù)中失血量減少，術(shù)后3 d VAS評(píng)分降低，以及術(shù)后1～12個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，表明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者能改善其肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

骨折發(fā)生后，TNF-α、hs-CRP等炎癥因子水平明顯升高，會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能造成損傷，加重應(yīng)激反應(yīng)，從而影響骨折恢復(fù)；機(jī)體痛覺(jué)傳遞過(guò)程中有SP的參與，PGE2為細(xì)胞生長(zhǎng)及調(diào)節(jié)因子，其水平升高能夠直接刺激神經(jīng)末梢感受器的興奮性，增加疼痛刺激的敏感性[8]。由于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)分泌水平升高，同時(shí)術(shù)后需留置引流管，拔出后仍存在刺激疼痛癥狀的炎癥反應(yīng)；而交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)由小切口進(jìn)入，剝離骨折部位較少的軟組織，從而避免了過(guò)多暴露和對(duì)骨折處產(chǎn)生的較大影響，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，減輕應(yīng)激損傷，抑制炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛感較輕[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、SP、PGE2水平均低于對(duì)照組，提示交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者能降低機(jī)體疼痛應(yīng)激反應(yīng)。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者安全性較好。究其原因，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)中保持前臂完全旋后，此時(shí)橈神經(jīng)移向外側(cè)，距離肱骨與鋼板最遠(yuǎn)，能夠降低橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在暴露遠(yuǎn)側(cè)骨端時(shí)，縱行將肱骨正中剖開(kāi)，顯露肱骨遠(yuǎn)端最前表面，將肱骨外側(cè)半拉向外側(cè)，以起到保護(hù)橈神經(jīng)的作用[10]。

綜上，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者能顯著提升肩、肘關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體疼痛應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性較好，值得在臨床中推廣。