李建喬

（睢寧縣工人醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221200）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科的常見病，通常是由于骨密度降低、膝關(guān)節(jié)軟組織損傷所致，好發(fā)于中老年人，以關(guān)節(jié)功能喪失、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕攸c，不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等為患者常見的臨床表現(xiàn)，對患者正常生活已產(chǎn)生嚴(yán)重影響。常規(guī)的藥物治療僅能改善患者臨床癥狀，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程影響較小，故需要手術(shù)治療。常用的手術(shù)為膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，其主要涉及關(guān)節(jié)鏡的輔助作用，對病變組織處進(jìn)行剝離和清理，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥物質(zhì)，減輕患者疼痛，但單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對重癥患者關(guān)節(jié)面的改善作用有限，且關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)易造成患者膝關(guān)節(jié)周圍軟組織感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]；而人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的原理是將機體損傷關(guān)節(jié)使用人工部件關(guān)節(jié)代替，最大程度上緩解患者疼痛，在患者置換過程中會糾正內(nèi)、外翻畸形，使外翻角恢復(fù)正常，確?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[2]。本研究選取了80例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患，旨在探討人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者血清骨鈣素（BGP）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tP Ⅰ NP）、吡啶酚（PYD）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取睢寧縣工人醫(yī)院2020年2月至2022年5月收治的80例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡50～79歲，平均（66.18±2.45）歲。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡52～78歲，平均（66.28±2.76）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線、膝關(guān)節(jié)鏡及臨床檢查等確診者；膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)僵硬、疼痛者；膝關(guān)節(jié)間隙狹窄者；關(guān)節(jié)緣骨贅者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；嚴(yán)重血液疾病、感染疾病者；患者本身存在肢體殘疾或肢體障礙者等。患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用氣囊止血帶，行髕骨內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，對關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗，全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，關(guān)節(jié)鏡下清理病變組織，摘除漂浮軟骨，消磨臺階狀軟骨破損區(qū)、骨贅、滑膜組織，對破損半月板進(jìn)行修正，打磨局部受傷軟骨，清除游離體，沖洗關(guān)節(jié)腔，進(jìn)行抽吸，縫合切口，加壓包扎膝關(guān)節(jié)，留置引流管24～48 h后，將其拔除，行常規(guī)抗感染治療。觀察組患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，腰硬聯(lián)合麻醉，使用氣囊止血帶，取膝正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，清理前后交叉韌帶、半月板、髕下脂肪墊及骨贅，充分暴露術(shù)區(qū)，在脛骨髓外定位，后傾5°截骨，在股骨側(cè)髓內(nèi)定位，沿遠(yuǎn)端進(jìn)行外翻，外旋截骨，根據(jù)股骨遠(yuǎn)端前后徑大小，利用試模調(diào)試，安裝合適的股骨假體和脛骨假體，固定髕骨選用骨水泥，血帶、引流管、切口、包扎操作同對照組，冰敷48 h，留置引流管24～48 h后，將其拔除，行常規(guī)抗感染。為了能夠預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后1 d兩組患者需連續(xù)使用7 d低分子肝素鈣，輔以鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行止痛。術(shù)后6 h可主動或被動活動踝關(guān)節(jié)，參與股四頭肌等長收縮練習(xí)、支腿抬高練習(xí)等。術(shù)后3 d可以開展膝關(guān)節(jié)伸屈運動、四頭肌的主動訓(xùn)練。術(shù)后5 d參與平衡和步態(tài)練習(xí)，并且慢慢增加負(fù)重行走。兩組患者均于術(shù)后觀察1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)《骨科學(xué)》[3]進(jìn)行評估，顯效：患者癥狀基本消失，且美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）[4]＞ 85分，患者能夠積極主動參與康復(fù)訓(xùn)練；有效：患者癥狀有所改善，且KSS評分為60～85分，患者嘗試參與康復(fù)訓(xùn)練；無效：患者癥狀未改善，KSS評分 ＜ 60分，患者對于康復(fù)訓(xùn)練存在抵觸情緒，總有效 率=顯效率+有效率。②評估膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分[5]，HSS膝關(guān)節(jié)評分包括不穩(wěn)定10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)肌力10分、關(guān)節(jié)活動范圍18分、行走功能22分、疼痛30分，該評分分值越高，提示患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。③采集患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清BGP、tP Ⅰ NP、PYD水平。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床治療總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率為計數(shù)資料，以 [ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；各項HSS膝關(guān)節(jié)評分，以及血清BGP、tP Ⅰ NP、PYD水平為計量資料，且符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 較術(shù)前，術(shù)后1個月兩組患者各項HSS膝關(guān)節(jié)評分均升高，觀察組較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) 疼痛 關(guān)節(jié)活動范圍 行走功能術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 40 10.23±1.72 20.27±2.02* 9.17±1.24 13.25±1.18* 8.12±1.78 10.24±1.12*觀察組 40 10.12±1.24 25.21±2.16* 9.12±1.39 16.25±1.29* 8.29±1.82 12.05±1.55*t值 0.328 10.565 0.170 10.853 0.422 5.986 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 屈曲畸形 關(guān)節(jié)肌力 不穩(wěn)定術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 40 4.37±1.12 7.21±0.28* 6.35±1.14 7.19±0.13* 6.25±1.15 7.85±0.18*觀察組 40 4.43±1.13 8.68±0.13* 6.18±1.29 8.17±0.28* 6.22±1.04 8.14±0.23*t值 0.239 30.116 0.625 20.077 0.122 6.280 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清BGP水平均升高，觀察組高于對照組；血清tP Ⅰ NP、PYD水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；tP Ⅰ NP：總Ⅰ型膠原氨基端延長肽；PYD：吡啶酚。

組別 例數(shù) BGP(ng/mL) tP Ⅰ NP(ng/mL) PYD(U/L)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 40 7.23±1.05 8.02±2.16* 56.28±3.02 49.26±3.02* 43.28±2.36 26.74±1.29*觀察組 40 7.43±1.17 11.14±2.01* 55.26±3.04 38.17±3.01* 44.05±2.37 20.01±1.08*t值 0.805 6.688 1.505 16.450 1.456 25.300 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者因關(guān)節(jié)軟骨變性可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，產(chǎn)生劇烈疼痛。目前臨床對于該類患者的治療主要在于緩解疼痛，從而促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療工作中應(yīng)用最為廣泛的治療方法，主要是在關(guān)節(jié)鏡下通過手術(shù)操作將關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增生及脫落物清除干凈，從而緩解患者的疼痛感[6]。隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并非根治性手術(shù)，其可修復(fù)半月板，打磨損傷軟骨，但難以改變膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布和膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，治療不徹底，易使病情復(fù)發(fā)[7]。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可通過對已失去正常功能的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行修整，清理髕下脂肪墊、交叉韌帶、骨贅等，再將特定的人工關(guān)節(jié)放置其中，可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)周圍軟組織恢復(fù)平衡，增強患者膝關(guān)節(jié)的活動度與穩(wěn)定性，同時也延緩了關(guān)節(jié)之間內(nèi)襯墊的磨損，加快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；此外人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會消除由于膝關(guān)節(jié)外翻，而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)處疼痛，待置入假體后，膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)正常活動，并且可糾正膝關(guān)節(jié)外翻，確保人工假體與病變關(guān)節(jié)面有良好的契合度，減輕假體對關(guān)節(jié)面的損傷[8-9]。也有多項研究顯示，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在保障膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時，有緩解患者疼痛的作用，還可對畸形的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行糾正，減輕患者不適感，使患者能夠盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運動功能[10-11]。本研究結(jié)果中，與對照組比，觀察組患者臨床總有效率及各項HSS膝關(guān)節(jié)評分均升高，說明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對提高患者臨床療效作用顯著，且可有效改善膝關(guān)節(jié)功能。

BGP作為典型的骨代謝指標(biāo)，主要是由骨骼中成骨細(xì)胞合成并分泌，在人體血液中其化學(xué)性質(zhì)相對平穩(wěn)，其水平升高可反映重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者成骨細(xì)胞活性增強，利于骨愈合。tP Ⅰ NP、PYD屬于骨吸收標(biāo)志物，tP Ⅰ NP由膠原細(xì)胞代謝中分解，能夠明確提示Ⅰ型膠原的合成與轉(zhuǎn)化過程是否存在異常，PYD主要存在于Ⅰ型膠原纖維當(dāng)中，tP Ⅰ NP、PYD水平升高可直接反映患者骨吸收增強，不利于骨形成與骨愈合[12]。本研究結(jié)果中，與對照組比，治療后觀察組患者血清BGP水平上升，血清tP Ⅰ NP、PYD水平均下降，提示重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，有利于調(diào)節(jié)骨代謝。原因在于，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)運用大量的人工固定物，可發(fā)揮極強的穩(wěn)定作用，避免了對患者韌帶的破壞，有效保護(hù)了局部組織完整性以及改善骨折端的血運，從而促進(jìn)骨生成，減少骨吸收，加快患者骨折愈合，有效調(diào)節(jié)骨代謝水平[13]。另本研究中，與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率降低，表明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者，其安全性較高。其原因可能在于，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可提高骨代謝水平，緩解骨質(zhì)疏松，快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，從而減少長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，降低了軟組織感染、骨畸形等發(fā)生率，其安全性較高[14]。

但在行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的過程中需要特別注意：①術(shù)前需要仔細(xì)觀察影像學(xué)資料，以確保術(shù)中精確患處定位截骨距離，同時在軟組織和截骨松解后要確保相同的伸、屈間隙；②在術(shù)中對軟組織進(jìn)行松解時，不能僅依靠截骨達(dá)到韌帶平衡，要將患者肢體內(nèi)多余的骨贅完全去除，只有適度松解軟組織才能起到平衡和穩(wěn)定韌帶的作用，故在這個過程中需要調(diào)節(jié)好交叉韌帶的松緊度；③治療期間要格外注意并發(fā)癥的發(fā)生，避免下肢靜脈血栓、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

綜上，應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，對提高臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能作用顯著，同時還有利于調(diào)節(jié)骨代謝水平，手術(shù)安全性較高，可改善患者預(yù)后，值得在臨床推廣。