李 俊，溫杏花，梁玲玲，劉秋波

（河源市婦幼保健院普外科，廣東 河源 517000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科較為常見的一種疾病，是甲狀腺細(xì)胞異常增生在甲狀腺區(qū)域形成的團(tuán)塊組織，其發(fā)病原因包括遺傳、缺碘等，典型癥狀為結(jié)節(jié)區(qū)域疼痛、咽部存在異物感、壓迫感。甲狀腺結(jié)節(jié)主要分為良性、惡性兩類，其中甲狀腺良性結(jié)節(jié)癥狀輕微，但隨著病程延長(zhǎng)，結(jié)節(jié)會(huì)直接影響患者外觀及存在吞咽不適、呼吸不暢、聲嘶等癥狀，同時(shí)存在一定的惡變概率，因此針對(duì)該疾病需予以足夠重視，始終秉持早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，謹(jǐn)防疾病惡化對(duì)機(jī)體造成更嚴(yán)重的損傷。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的常規(guī)治療方式為傳統(tǒng)切除手術(shù)，雖然該治療方法能夠有效治療疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕明顯，患者滿意度較低，在實(shí)際應(yīng)用中存在著明顯缺陷[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)被廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中，其通過微波產(chǎn)生熱能，使病灶在高溫環(huán)境下發(fā)生凝固性壞死，并促使機(jī)體對(duì)壞死組織進(jìn)行吸收，從而達(dá)到消除病灶的效果，該方式具有創(chuàng)傷小、頸部無瘢痕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。鑒于此，本研究旨在對(duì)比分析傳統(tǒng)切除手術(shù)與超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2021年4月至2022年4月河源市婦幼保健院收治的80例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組患者中男性24例，女性16例；年齡35～72歲，平均（52.29±6.97）歲；結(jié)節(jié)質(zhì)地：囊性結(jié)節(jié)22例，實(shí)性結(jié)節(jié)18例。試驗(yàn)組患者中男性27例，女性13例；年齡35～70歲，平均（52.45±6.93）歲；結(jié)節(jié)質(zhì)地：囊性結(jié)節(jié)25例，實(shí)性結(jié)節(jié)15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及細(xì)針穿刺病理檢查確診者；存在壓迫、異物感等主觀癥狀者；能耐受外科手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者；甲狀腺惡性病變者；合并重要臟器功能不全者等。河源市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括多普勒超聲檢查（檢查指征包括結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、體積、內(nèi)部回聲、血供情況、周圍毗鄰血管和神經(jīng)等），細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、凝血四項(xiàng)等）。

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)治療：患者體位為仰臥位，指導(dǎo)患者頸部過伸暴露術(shù)區(qū)，在患者胸骨上方2 cm作一個(gè)弧形切口，逐層分離皮膚和皮下組織，將頸闊肌游離，上至甲狀軟骨，下至胸鎖關(guān)節(jié)，沿著頸中線將舌骨下肌群切開，充分暴露甲狀腺，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)中探查到的情況實(shí)施結(jié)節(jié)切除治療，之后負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉、縫合切口，術(shù)后48 h拔除引流管。試驗(yàn)組患者行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療：儀器為微波治療儀（南京億高醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：ECO-100E），術(shù)前指導(dǎo)患者盡可能后仰頭部，保證頸前方充分暴露；常規(guī)靜脈團(tuán)注2.4 mL六氟化硫，再靜脈注射5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管進(jìn)行超聲造影設(shè)定消融區(qū)域，隨后，利用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（美國(guó)通用電氣公司，型號(hào)：VolusonE8）的超聲探頭（探頭頻率設(shè)置為5～12 MHz）再一次對(duì)病灶區(qū)域?qū)嵤┚_的掃描，以此確認(rèn)結(jié)節(jié)體積、發(fā)生位置、結(jié)節(jié)數(shù)目，為預(yù)防甲狀腺局部區(qū)域血管、神經(jīng)遭到手術(shù)創(chuàng)傷，局部麻醉后應(yīng)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)解剖位置在甲狀腺外側(cè)、后間隙、前間隙、內(nèi)側(cè)間隙等選擇相應(yīng)部位注射0.9%氯化鈉溶液，形成液體隔離帶。術(shù)中體位為仰臥位，首先于結(jié)節(jié)區(qū)域上方作一1～2 mm的微型切口，在超聲的引導(dǎo)下，保證微波針術(shù)中處于超聲掃描可監(jiān)測(cè)的范圍內(nèi)，將微波針刺入該切口（終點(diǎn)位于結(jié)節(jié)）。最后，將微波消融儀功率設(shè)置為30 W，微波針在超聲的輔助下依據(jù)由上至下、由內(nèi)至外、由深至淺的操作步驟在甲狀腺內(nèi)移動(dòng)，對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)施精確的消融，消融過程中需保證針尖處回聲不斷增強(qiáng)且增強(qiáng)的范圍逐漸擴(kuò)大，當(dāng)結(jié)節(jié)范圍被消融范圍完全覆蓋時(shí)則治療結(jié)束。術(shù)后即刻再次實(shí)施超聲造影，評(píng)估結(jié)節(jié)消融情況，若發(fā)現(xiàn)局部組織無造影劑灌注則提示消融治療完全，若發(fā)現(xiàn)造影劑灌注則需進(jìn)行持續(xù)消融。兩組患者均術(shù)后隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。②對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月甲狀腺功能指標(biāo)[促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）]波動(dòng)情況，采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)貝克曼，型號(hào)： Unicel D×1800）進(jìn)行檢測(cè)。③術(shù)后隨訪2個(gè)月，對(duì)比兩組患者術(shù)后2個(gè)月并發(fā)癥（喉返神經(jīng)損傷、喉頭水腫、呼吸困難）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)和甲狀腺功能指標(biāo)水平等計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間(h)術(shù)后首次下床時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 40 76.39±8.02 8.21±0.96 24.79±6.07 4.23±0.57 25.36±3.25 5.03±1.35試驗(yàn)組 40 22.54±2.46 0.18±0.02 1.57±0.38 2.56±0.32 2.27±0.46 1.96±0.54 t值 40.599 52.891 24.146 16.158 44.490 13.354 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后2個(gè)月兩組患者血清TSH水平均升高，血清T3、T4水平均降低；但術(shù)后2個(gè)月試驗(yàn)組患者血清TSH低于對(duì)照組，血清T3、T4水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TSH：促甲狀腺激素；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：四碘甲狀腺原氨酸。

組別 例數(shù) TSH(μIU/mL) T3(nmol/L) T4(nmol/L)術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組 40 1.32±0.18 2.57±0.48* 6.23±0.76 4.18±0.53* 122.24±2.54 108.48±1.65*試驗(yàn)組 40 1.37±0.17 1.95±0.35* 6.24±0.74 5.11±0.59* 122.48±2.30 115.57±1.57*t值 1.277 6.601 0.060 7.416 0.443 19.688 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)在各年齡階段均可發(fā)病，是指存在于甲狀腺內(nèi)的腫塊，在吞咽時(shí)可隨著甲狀腺上下移動(dòng)，該結(jié)節(jié)會(huì)壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽不適等頸部壓迫癥狀，臨床對(duì)于直徑＜2.0 cm的較小結(jié)節(jié)往往不進(jìn)行處理，主要以觀察為主；而對(duì)于直徑≥ 2.0 cm的較大結(jié)節(jié)，或有明顯壓迫癥狀的患者，往往需要進(jìn)行手術(shù)切除治療[4]。

傳統(tǒng)切除手術(shù)是甲狀腺良性結(jié)節(jié)較經(jīng)典的一種治療方式，雖可取得一定治療效果，但該手術(shù)需在頸部作8 cm左右的切口，且通過術(shù)刀切除結(jié)節(jié)易損傷周圍組織，最終導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、喉頭水腫、呼吸困難；術(shù)后不可避免留下“自殺樣”切口，患者滿意度低；另外，由于傳統(tǒng)切除手術(shù)侵入性較強(qiáng)，故患者術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，違背了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“快速康復(fù)”的理念，因此需尋求更為安全有效的手術(shù)方式[5-6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的更新，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療體系逐漸完善，超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。微波消融的治療原理是利用微波的能量，損毀結(jié)節(jié)性病灶，使局部病灶發(fā)生壞死或碳化，最后消融的組織會(huì)被身體所吸收，超聲引導(dǎo)的微波消融手術(shù)僅需要在頸部刺入直徑小的微波消融針，通過發(fā)射微波將腫瘤細(xì)胞殺死，并能有效地阻斷甲狀腺結(jié)節(jié)的血供，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、切口小等優(yōu)勢(shì)[7]。另外，超聲引導(dǎo)的微波消融術(shù)前僅需做局部微量麻醉，對(duì)身體健康影響較小，而傳統(tǒng)切除手術(shù)則需開展全身麻醉，且超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)可通過超聲對(duì)結(jié)節(jié)的位置、大小、質(zhì)地等進(jìn)行全面探查，并通過超聲引導(dǎo)定位在病灶，消融過程中可最大程度減少對(duì)周圍組織的損傷，因此安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，故患者的耐受性良好，術(shù)后恢復(fù)情況好，滿意度高[8]。汪加寬等[9]研究指出，對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采用超聲引導(dǎo)下微波消融治療具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能夠精準(zhǔn)消滅腫瘤細(xì)胞、安全性高等優(yōu)勢(shì)。本研究中，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低，提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且安全性 更高。

甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，其可通過分泌甲狀腺激素調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，維持人體生命健康，其中T3和T4為甲狀腺分泌的主要活性物質(zhì)，能夠調(diào)節(jié)體溫、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝速率等。甲狀腺手術(shù)后往往會(huì)對(duì)患者甲狀腺功能造成影響，原因是甲狀腺組織結(jié)構(gòu)受到損傷，甲狀腺激素合成與分泌減少，表現(xiàn)為T3和T4減少；同時(shí)，垂體將分泌TSH，促使甲狀腺攝取體內(nèi)的碘作為原料，從而合成T3和T4，甲狀腺水平較高時(shí)，又可反饋性刺激垂體降低TSH的分泌，保證甲狀腺水平正常[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月試驗(yàn)組患者血清TSH低于對(duì)照組，血清T3、T4水平均高于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療能夠保護(hù)甲狀腺的生理功能，穩(wěn)定甲狀腺激素水平，與劉純等[11]的研究結(jié)果基本相符。原因分析如下，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)可以通過超聲檢查對(duì)病變組織進(jìn)行精準(zhǔn)定位，精準(zhǔn)穿刺結(jié)節(jié)，針對(duì)性較強(qiáng)，其主要通過靜脈注入超聲造影劑，促使造影劑進(jìn)入人體微小的毛細(xì)血管中，再通過成像技術(shù)充分顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血流灌注情況，同時(shí)超聲造影能較全面地顯示結(jié)節(jié)周圍邊界，隨后應(yīng)用微波針發(fā)出的微波能量，將電能轉(zhuǎn)變?yōu)榭善茐奈⑿〗M織的熱能，當(dāng)此種特殊能量接觸到甲狀腺結(jié)節(jié)后，結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)凝固、壞死，且此種破壞效果是不可逆的，對(duì)周圍組織的損傷小，同時(shí)消融治療可反復(fù)應(yīng)用，其總體創(chuàng)傷性遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，因此對(duì)甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的影響小，能夠保護(hù)甲狀腺的生理功能，患者術(shù)后恢 復(fù)快[12-13]。

綜上，相比于傳統(tǒng)甲狀腺良性結(jié)節(jié)切除術(shù)，采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，能夠保護(hù)甲狀腺的生理功能，穩(wěn)定甲狀腺激素水平，具有術(shù)后恢復(fù)周期短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，建議臨床應(yīng)用。