田松瑤，吳 超，董宜斌

（北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 100163）

踝關節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型，踝關節(jié)是人體的承重關節(jié)，具有較為復雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此這一部位發(fā)生骨折后，會累及脛腓骨遠端，導致下脛腓聯(lián)合韌帶損傷風險升高。下脛腓聯(lián)合韌帶是踝關節(jié)上方重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有傳遞和調(diào)節(jié)脛腓負重、維持踝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的作用，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷會誘發(fā)踝關節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥。因此，在患者受傷早期，應采用有效的治療手段，以恢復患者腳踝穩(wěn)定性，并及時修整下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，保證踝關節(jié)骨折周圍韌帶組織的完整性，避免患者病情進展至踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，預防長期慢性疼痛的發(fā)生，進而改善患者預后。既往，臨床中多在常規(guī)固定外踝骨骨折后，采用下脛腓螺釘固定治療穩(wěn)定踝穴，其能夠有效維持踝關節(jié)結(jié)構(gòu)完整及穩(wěn)定，韌帶大多能通過保守治療在原位瘢痕修復愈合，從而防止踝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，但下脛腓聯(lián)合螺釘固定的畸形復位率高，未經(jīng)手術修復的韌帶抗張力強度差，易松弛，部分患者可能出現(xiàn)踝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或行走不穩(wěn)等現(xiàn)象[1-2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及醫(yī)療理念的更新，越來越多的醫(yī)師傾向于通過下脛腓韌帶修復提高患者術后恢復質(zhì)量。下脛腓韌帶修復能夠避免靜態(tài)固定帶來的并發(fā)癥，獲得生物力學固定以恢復下脛腓的生理穩(wěn)定性，改善整體預后[3]。本研究旨在探討予以踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復治療后，對其治療效果及踝關節(jié)功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年5月至2020年6月收治的93例踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（46例）和觀察組（47例）。對照組中男、女患者分別為28、18例；年齡25～63歲，平均（49.21±5.36）歲；骨折至手術時間1～6 d，平均（2.51±1.14） d。觀察組中男、女患者分別為26、21例；年齡22～62歲，平均（49.36±5.71）歲；骨折至手術時間1～5 d，平均（2.83±1.16） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨關節(jié)損傷診斷圖譜》[4]中踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的相關診斷標準者，且經(jīng)影像學檢查確診者；單側(cè)骨折者；意識清楚，能正常交流且理解力正常者等。排除標準：患肢同側(cè)既往有外傷手術史或腳踝損傷史者；合并同側(cè)肢體神經(jīng)損傷者；生命體征不穩(wěn)定者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準實施，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者在醫(yī)師指導下取仰臥位，接受全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、應用止血帶，且術者均為同一組高年資臨床醫(yī)師。對照組患者接受下脛腓螺釘固定治療：在踝關節(jié)外側(cè)沿腓骨作切口，長度為10～15 cm，切開復位外踝骨折，選擇合適的鋼板螺釘固定。骨折復位固定滿意后，行Hook試驗陽性，開展下脛腓聯(lián)合復位，通過點狀復位鉗維持復位，利用移動式C形臂X射線機（上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司，規(guī)格：uMC 560i）透視證實下脛腓聯(lián)合復位、恢復正常的下脛腓關節(jié)間隙后，在脛骨遠端關節(jié)面上方4 cm處，于腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)用下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，隨后再次通過C形臂X線機透視查看骨折部位及下脛腓聯(lián)合的復位情況。隨后放置引流管，逐層縫合切口。觀察組患者在對照組的基礎上接受下脛腓韌帶修復治療：下脛腓螺釘固定治療的操作同對照組，復位明確后，擰緊螺釘并修復下脛腓韌帶。逐層分離直至深筋膜層后，拉開周圍軟組織，顯露腓切跡前、后結(jié)節(jié)，確定下脛腓前、后韌帶位置，探查其損傷情況，在無張力的情況下，采用可吸收線直接縫合修復損傷的下脛腓前、后韌帶，隨后放置引流管，逐層縫合切口。

兩組患者術中均需注意對關節(jié)內(nèi)的碎骨片與軟組織進行徹底清除。術后2 d開始踝關節(jié)活動，并逐漸增加活動度，若患者傷口無感染、愈合良好則術后14 d拆線。術后6周可允許進行部分負重功能鍛煉，X線片顯示骨折完全愈合則允許患者完全負重。術后8～12周拆除下脛腓螺釘，根據(jù)骨折愈合情況取出鋼板和螺釘，均定期隨訪18個月。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者手術相關指標進行對比，記錄手術時間、術中失血量、平均住院時間、完全負重時間；采用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司，型號：HGYX-III-DR）拍攝踝關節(jié)X線片，對兩組患者術前與術后即刻下脛腓重疊陰影差值、間隙差值進行統(tǒng)計并比較。②對兩組患者疼痛程度、踝關節(jié)功能進行對比，分別于術后3、6、9個月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]、Olerud-Molander踝關節(jié)骨折評分系統(tǒng)（OMAS）評分[6]評估，VAS評分總分10分，分數(shù)越高疼痛程度越劇烈；OMAS評分總分100分，分數(shù)越高踝關節(jié)功能越好。③對比兩組患者術后踝關節(jié)功能優(yōu)良率，術后18個月，采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）[7]評分評估，分為功能和自主活動、支撐情況（10分）、疼痛（40分）、足部對線（10分）、地面步行（5分）、最大步行距離（5分）、踝 - 后足穩(wěn)定性（8分）、反常步態(tài)（8分）、前后活動（8分）及后足活動（6分）等9個項目，總分100分，其中優(yōu)、良、可、差分別為90～100分、75～89分、50～74分、50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④對對照組與觀察組典型病例手術前后下脛腓聯(lián)合韌帶X線片進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與對照組比，觀察組患者手術時間顯著延長，術中失血量顯著增加，平均住院時間、完全負重時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；對比對照組、觀察組手術前后下脛腓重疊陰影差值、間隙差值，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術時間 (min)術中失血量 (mL)開始完全負重時間( 周 )平均住院時間 (d)手術前后下脛腓 重疊陰影差值(mm)手術前后下脛腓 間隙差值(mm)對照組 46 61.25±8.51 70.96±5.93 16.24±1.15 13.96±2.51 4.51±0.54 -4.73±0.77觀察組 47 70.55±8.74 78.88±4.48 13.87±0.81 12.26±2.37 4.58±0.42 -4.84±0.59 t值 5.198 7.277 11.510 3.359 0.699 0.774 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后VAS、OMAS評分比較 術后3 ～ 12個月，兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，OMAS評分均呈升高趨勢，且觀察組患者術后3個月VAS評分顯著低于對照組，術后3、6、12個月OMAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、OMAS評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS、OMAS評分比較( ±s , 分)

組別 例數(shù)VAS評分 OMAS評分術后3個月 術后6個月 術后12個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組 46 3.54±1.07 3.05±0.75* 1.15±0.13*# 55.63±8.89 64.89±7.33* 79.21±8.33*#觀察組 47 3.11±0.84 2.92±0.59 1.11±0.14*# 62.94±7.02 73.07±5.44* 83.78±8.02*#t值 2.158 0.930 1.427 4.406 6.120 2.695 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者踝關節(jié)功能優(yōu)良率比較 術后18個月，觀察組患者踝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關節(jié)功能優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.4 典型病例手術前后下脛腓聯(lián)合韌帶X線片觀察 患者許某，女性，37歲，因右踝關節(jié)扭傷致右踝關節(jié)骨折，術前患者外踝、內(nèi)踝及后踝骨折，下脛腓韌帶損傷，下脛腓關節(jié)分離，見圖1-A。經(jīng)切開復位內(nèi)固定，下脛腓螺釘內(nèi)固定術，術后3個月拆除下脛腓螺釘，術后1年復查，X線片見骨折已愈合，下脛腓間隙略增寬，下脛腓重疊陰影減小，內(nèi)踝間隙略增寬，見圖1-B?；颊吒吣常?，50歲，因右踝關節(jié)扭傷致右踝關節(jié)骨折，術前患者外踝、內(nèi)踝及后踝骨折，下脛腓韌帶損傷，下脛腓關節(jié)分離，內(nèi)踝間隙增寬，見圖1-C。經(jīng)切開復位內(nèi)固定術及下脛腓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合韌帶修復術，術后3個月拆除下脛腓螺釘，術后1年復查，X線片見骨折已愈合，下脛腓間隙及下脛腓重疊陰影正常，踝關節(jié)間隙正常，見圖1-D。

圖1 典型病例手術前后下脛腓聯(lián)合韌帶X線片

3 討論

踝關節(jié)骨折是由于聯(lián)合應力導致的踝關節(jié)內(nèi)骨折，骨折創(chuàng)傷會波及下脛腓聯(lián)合韌帶，部分患者會合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。下脛腓聯(lián)合韌帶在維持踝關節(jié)功能中具有關鍵作用，踝關節(jié)自身的骨性結(jié)構(gòu)及相關韌帶軟組織的支撐注：與術后3個月比，*P＜0.05；與術后6個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；OMAS：Olerud-Molander踝關節(jié)骨折評分系統(tǒng)。是其穩(wěn)定承重的基礎，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時，軟組織穩(wěn)定性就會下降，導致踝關節(jié)活動度受限，并容易發(fā)生扭傷，因此臨床制定治療方案是以促進下脛腓聯(lián)合韌帶的生理功能快速恢復為首要目標。下脛腓螺釘固定是臨床中治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的常規(guī)方法，下脛腓螺釘固定屬于堅強固定，通過對踝關節(jié)受損的骨性結(jié)構(gòu)進行復位，維持踝關節(jié)穩(wěn)定性，促使下脛腓聯(lián)合韌帶在正常的解剖位置上而自行愈合，但是該方式的畸形復位率高，易出現(xiàn)愈合差、韌帶松弛等不良現(xiàn)象，且存在螺釘周圍骨溶解的風險，不利于患者遠期預后[8-9]。

若僅以螺釘固定，不修復下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，即使實現(xiàn)解剖復位，也難以保持穩(wěn)定。因此有研究提出聯(lián)合下脛腓韌帶修復治療，為早期修復下脛腓聯(lián)合韌帶，提供了相對無張力的環(huán)境，可使受損的韌帶恢復正常的解剖位置，使下脛腓韌帶能夠在正確的位置愈合，利于更好地恢復軟組織的穩(wěn)定性，促進踝關節(jié)功能的恢復[10-11]。但在螺釘固定治療的基礎上行韌帶修復，手術操作更復雜，因此造成手術時間延長、術中失血量增多[12]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者手術時間顯著延長，術中失血量顯著增加，但平均住院時間、完全負重時間均顯著縮短，且觀察組患者術后3個月VAS評分均顯著低于對照組，術后3、6、12個月OMAS評分均顯著高于對照組，提示采用下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復治療，能夠促進患者踝關節(jié)功能恢復，提高踝關節(jié)功能，縮短術后恢復時間，有效緩解疼痛，改善預后，但手術時間更長，術中失血量更多。

下脛腓聯(lián)合韌帶是由脛腓骨遠端4條韌帶組成的復合體，這些韌帶具有協(xié)同作用，既維持著脛腓骨遠端的穩(wěn)定性，對抗造成脛腓骨分離趨勢的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應力，又使踝關節(jié)保持一定的微動特性[13]。當踝關節(jié)受到外旋力作用時，脛腓骨遠端將發(fā)生外旋和后移，下脛腓韌帶張力將逐漸升高直至斷裂，下脛腓重疊陰影、下脛腓間隙是影像學上測量下脛腓聯(lián)合韌帶損傷程度的可靠指標，很少受到下肢和射線成像角度的影響，下脛腓分離脫位越嚴重造成下脛腓聯(lián)合韌帶損傷越嚴重[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術前后下脛腓重疊陰影差值、下脛腓間隙差值，18個月后踝關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩種手術均能促進患者下脛腓聯(lián)合韌帶解剖關系復位，具有良好的治療效果。分析原因可能為，損傷的下脛腓聯(lián)合韌帶可通過下脛腓螺釘?shù)墓潭ǘ幱谡５慕馄饰恢蒙?，利用韌帶的自我修復功能而使韌帶修復，而下脛腓韌帶修復則通過縫合韌帶使其固定維持在正常的位置上而進行修復，兩種手術方式都能維持下脛腓正常解剖關系，促使患者骨折愈合，并使韌帶靠攏、粘連進而自行 修復[15]。

綜上，下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷雖然會造成手術時間延長、術中失血量增多，但能夠顯著改善踝關節(jié)功能，縮短術后恢復時間，值得臨床應用。