李 勇，林錫鴻，梁蓮仲

（江門市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科，廣東 江門 529100）

急性結(jié)石性膽囊炎主要是由膽囊結(jié)石引起的膽管梗阻、細(xì)菌入侵誘發(fā)的膽囊急性炎癥，該病癥狀主要為右上腹部疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)放射至右肩或右背部，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膽囊切除術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的根本治療手段，通過切斷與膽囊相連接的膽管、血管，從腹腔取出膽囊，且具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。但在治療老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的過程中，對開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)爭議較大，目前的研究表明，72 h是一個(gè)分界點(diǎn)，發(fā)病早期患者伴有較強(qiáng)炎癥反應(yīng)，結(jié)合抗炎綜合治療能夠緩解患者癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，待患者病情好轉(zhuǎn)再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠降低手術(shù)對機(jī)體的進(jìn)一步刺激，提高預(yù)后效果[1]；但有學(xué)者認(rèn)為，老年急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病72 h后，膽囊壞疽、穿孔的概率增加，故手術(shù)難度增加，不宜實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]；而發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠避免病灶水腫充血、粘連程度加重，降低手術(shù)操作難度。因此，對老年急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)非常重要，直接影響到患者手術(shù)的療效及預(yù)后?；诖?，本研究旨在分析針對老年急性結(jié)石性膽囊炎患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效，以及對患者血清胃腸功能指標(biāo)與炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將江門市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院于2021年3月至2022年9月期間收治的60例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各30例。對照組中男性患者16例、女性患者14例；年齡60～73歲，平均（66.24±3.57）歲；結(jié)石直徑8.68～25.42 mm，平均（16.59±3.25） mm。研究組中男性患者18例、女性患者12例；年齡61～72歲，平均（65.81±3.71）歲；結(jié)石直徑8.72～25.85 mm，平均（16.45±3.32） mm。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可實(shí)施對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽外科常見疾病導(dǎo)醫(yī)指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)膽囊B超、腹部X線等檢查確診者；右上腹部壓痛且急性發(fā)作者；年齡60～75歲者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非結(jié)石性膽囊炎者；心、肝、腎功能異常者；膽囊癌者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者入院48 h內(nèi)均實(shí)施禁食、補(bǔ)液、抗生素治療，病情沒有較明顯的緩解。對照組與研究組患者分別于發(fā)病72 h后與發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，具體操作步驟如下：術(shù)前完善患者的血壓、心率等相關(guān)檢查，詳細(xì)的病史詢問，尤其是患者近期發(fā)作情況、手術(shù)史等，作好前期手術(shù)準(zhǔn)備工作?；颊呷⊙雠P位，全麻后，采取三孔法或四孔法，之后于患者的右鎖骨中線位置、臍上緣位置、劍突下方位置同患者肋緣交點(diǎn)右下方進(jìn)行穿孔，腹腔鏡探查并且開展膽囊切除術(shù)，按照手術(shù)規(guī)范進(jìn)行，分離膽囊管及血管，顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，在膽囊管、膽囊動(dòng)脈分別采用生物夾，切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，完成后將膽囊動(dòng)脈切斷，徹底檢查手術(shù)有無出血或者漏液。點(diǎn)數(shù)無誤后放出腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，拔出所有Trocar，取下所有內(nèi)鏡器械，縫合切口，覆蓋切口，手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后返回病房，要求6 h后可進(jìn)食流質(zhì)并下床輕微活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。②于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者的空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)3 200 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離取血清，血清胃泌素（GAS）、促胃動(dòng)素（MOT）、生長抑素（SST）水平采用放射免疫法檢測，并進(jìn)行組間比較。③采集血液及制備血清方法同②，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測，并進(jìn)行組間比較。④用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[4]評(píng)估兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量水平，該量表由生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)領(lǐng)域組成，單個(gè)領(lǐng)域分值均為0～100分，得分與生活質(zhì)量成正比。⑤記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔感染、切口感染、十二指腸瘺、急性膽管炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后排氣時(shí)間均較對照組患者縮短，術(shù)中出血量較對照組患者減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 排氣時(shí)間(h) 手術(shù)時(shí)間(min)對照組 30 75.02±15.86 33.37±3.86 78.83±17.62研究組 30 57.93±5.72 25.42±3.58 52.64±11.75 t值 5.552 8.271 6.773 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腸胃功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后3 d兩組患者血清GAS、MOT水平均較術(shù)前升高，血清SST水平較術(shù)前降低，且術(shù)后3 d研究組患者血清GAS、MOT水平高于對照組，血清SST水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)水平比較( ±s , ng/L)

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)水平比較( ±s , ng/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。GAS：胃泌素；MOT：促胃動(dòng)素；SST：生長抑素。

組別 例數(shù) GAS MOT SST術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 30 73.26±5.35 92.39±2.38* 301.56±21.07 362.53±6.82* 59.74±3.41 45.24±5.45*研究組 30 72.97±5.46 105.73±3.25* 301.41±20.36 404.34±9.47* 59.67±3.54 34.72±3.38*t值 0.208 18.138 0.028 19.623 0.078 8.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 較術(shù)前，術(shù)后3 d兩組患者血清炎癥因子水平均升高，但研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) PCT(ng/mL) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 30 9.87±2.03 37.28±11.34* 0.38±0.14 0.74±0.16* 32.93±6.73 49.37±4.83*研究組 30 9.28±2.15 21.06±8.95* 0.36±0.17 0.53±0.12* 32.37±6.85 41.38±4.51*t值 1.093 6.150 0.497 5.751 0.319 6.622 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 較術(shù)前，術(shù)后3 d兩組患者WHOQOL-BREF量表各項(xiàng)評(píng)分均升高，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s , 分)

組別 例數(shù)生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 30 64.02±4.93 82.08±6.45* 65.37±5.18 83.23±6.28* 62.96±3.54 81.46±5.14* 64.39±4.72 82.85±5.72*研究組 30 63.86±5.04 89.03±6.52* 65.64±5.23 90.57±6.39* 62.78±3.27 88.57±5.25* 64.52±4.65 89.68±5.94*t值 0.124 4.151 0.201 4.487 0.205 5.300 0.107 4.536 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，相較于對照組，研究組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸普及，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等特點(diǎn)。目前，急性結(jié)石性膽囊炎是延期或擇期手術(shù)治療，仍有較大爭議。有學(xué)者認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)抗感染治療后，癥狀雖緩解，但局部充血、水腫，解剖結(jié)構(gòu)不清，膽囊三角區(qū)難于解游離，無法順利切除膽囊而被迫行膽囊造口術(shù)，而且手術(shù)出血多，也易誤傷鄰近臟器[5]。因此主張急性期盡量非手術(shù)治療，待炎癥消退后再擇期行膽囊切除。另有學(xué)者認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎早期，局部組織疏松，膽囊管炎癥比較輕，此時(shí)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較易成功[6]。

發(fā)病時(shí)間為影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要因素，急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病時(shí)間越短，膽囊水腫越不明顯，周圍組織粘連較疏松，易分離，能夠清楚地進(jìn)行解剖，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小；而發(fā)病時(shí)間超過72 h，由于炎癥未得到及時(shí)控制，膽囊可能呈化膿或壞疽樣改變，導(dǎo)致組織水腫、質(zhì)脆，因此手術(shù)操作過程相關(guān)組織更易被損傷，導(dǎo)致大量出血，出血會(huì)影響手術(shù)視野，因而手術(shù)難度也隨之大大增加[7-8]。本研究中，研究組患者術(shù)中出血量相對于對照組患者減少，排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間相對于對照組患者均縮短；術(shù)后3 d研究組患者生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域等評(píng)分均高于對照組，提示老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其治療的療效確切，能夠提高患者生活質(zhì)量。

老年急性結(jié)石性膽囊炎可引起膽汁成分改變，從而使膽汁消化食物的能力下降，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，引起消化不良，表現(xiàn)為血清GAS、MOT水平異常降低，SST水平異常升高[9-10]。本研究中，術(shù)后3 d研究組患者血清GAS、MOT水平均高于對照組，SST水平低于對照組，提示老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其治療的療效確切，能夠有效改善患者胃腸道功能。究其原因，患者發(fā)病早期，膽囊及其周圍組織均無明顯粘連、結(jié)構(gòu)層次分明，因而發(fā)病早期（發(fā)病72 h內(nèi)）實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療更易于醫(yī)師術(shù)中操作，減小腹壁切口，有助于減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，縮短梗阻持續(xù)時(shí)間，利于腸胃道功能的恢復(fù)；而患者發(fā)病72 h后，多數(shù)出現(xiàn)明顯腹脹，若合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征，加大手術(shù)難度，從而對胃腸功能造成損傷[11]。因此，急性結(jié)石性膽囊炎患者需在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，改善患者胃腸 功能。

手術(shù)創(chuàng)傷能夠促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子，從而導(dǎo)致組織損傷；另外，隨著患者發(fā)病時(shí)間的延長，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及殺傷細(xì)胞等受到外界刺激后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，如血清CRP、PCT、IL-6，從而增加機(jī)體炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)組織損傷，加重病情[12]。由于急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)局部病灶粘連不嚴(yán)重，且膽囊充血水腫更加明顯，因此此時(shí)疏松結(jié)締組織更易分離，而發(fā)病72 h后組織粘連逐漸嚴(yán)重，術(shù)中分離難度增加，且增加了中轉(zhuǎn)開腹的可能性，故早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減少對機(jī)體的創(chuàng)傷，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3 d兩組患者血清炎癥因子均有升高，但研究組升高幅度較對照組顯著降低，且研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，提示老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠抑制炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后。

綜上，較于發(fā)病72 h后實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，于發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可更有效改善患者胃腸道功能，抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，并可減少并發(fā)癥，值得推廣。