何 彬，曹家永

（梧州市紅十字會醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 梧州 543002）

鼻竇炎屬于耳鼻喉科高發(fā)疾病，具有發(fā)病機制復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高的特點，可累及多個鼻竇，常伴發(fā)鼻息肉，可見于患者上頜竇、蝶竇、篩竇等部位，臨床常見鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，嚴(yán)重時可造成嗅覺減退甚至喪失[1]。臨床對于鼻竇炎伴鼻息肉患者多以藥物或手術(shù)治療，但藥物治療療程較長，患者依從性不佳；而隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻腔手術(shù)已成為治療鼻竇炎伴鼻息肉患者的重要術(shù)式。目前常用的內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其可有效改善患者鼻腔的通氣情況，但受鼻竇炎伴鼻息肉易復(fù)發(fā)因素的影響，多數(shù)患者需進行二次手術(shù)，且臨床實踐發(fā)現(xiàn)，相較于初次手術(shù)比較，在二次手術(shù)中上次手術(shù)瘢痕可導(dǎo)致患者局部鼻腔解剖標(biāo)志物模糊，故加大了內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)的難度，在切除病變組織時極易損傷鼻腔的正常結(jié)構(gòu)[2]。而隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)逐漸應(yīng)用于鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床治療中，其術(shù)中在盡量保留鼻腔內(nèi)組織完整性的基礎(chǔ)上，減少組織切除，最大程度上保留鼻竇、鼻腔內(nèi)部的完整性[3]。鑒于此，本研究分析鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉的臨床效果，以及對患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取梧州市紅十字會醫(yī)院2019年9月至2021年3月收治的62例復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組（31例）與觀察組（31例）。對照組中男、女患者分別為16、15例；年齡25～63歲，平均（42.63±3.58）歲。觀察組中男、女患者分別為17、14例；年齡25～64歲，平均（42.98±3.26）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過鼻竇CT掃描確診，且符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；存在鼻塞、頭暈、頭痛等相關(guān)臨床癥狀者；具備手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙疾病者；合并鼻部腫瘤或其他惡性腫瘤者；合并免疫功能缺陷者；凝血功能異常者等。梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)該研究，且患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前5 d口服抗生素，術(shù)前7 d給予鼻腔噴灑類固醇皮質(zhì)激素治療，手術(shù)當(dāng)日給予患者血凝酶肌肉注射，術(shù)中針對已經(jīng)實施3次以上鼻部手術(shù)的患者經(jīng)氣管插管行全身麻醉，其他患者采用鼻腔局部麻醉。

對照組患者實行鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)，于CT檢查下確定病變位置、范圍，幫助患者取平臥位，常規(guī)消毒后修剪鼻毛，選擇Messerk-linger術(shù)式[5]，在鼻內(nèi)鏡的輔助下切除鼻息肉、病變組織，并擴大鼻竇竇口，將鼻竇病變徹底清除，若為鼻中隔重度偏曲的患者，則需行矯正措施，而后采用0.9%氯化鈉溶液清洗鼻內(nèi)分泌物，清理鼻腔分泌物、淤血等，確保鼻腔通暢。術(shù)后以鼻噴霧劑修復(fù)鼻部，并定期為患者清理鼻內(nèi)分泌物及干痂。

觀察組患者實行鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療。幫助患者取平臥位，常規(guī)消毒后修剪鼻毛，于鼻內(nèi)鏡下切除鼻息肉，并合理修剪息肉樣變的鼻甲，將泡狀中鼻甲外側(cè)部切除。若竇口鼻道復(fù)合體被破壞，尤其是在鼻甲已被切除時，應(yīng)以中鼻甲根部和前穹窿作為手術(shù)治療標(biāo)志，將殘留鉤突切除并開放前組篩竇。在對篩房進行切除時，需要按照從前到后的順序，盡量實現(xiàn)完整切除，并清理竇內(nèi)膿液，保留正常黏膜。而后行修復(fù)術(shù)，在確認(rèn)額突位置后，開放氣房，清理息肉及內(nèi)部膿液。對于上頜竇口過度狹窄，且竇腔中有大量膿液的患者，則以下鼻甲上緣作為手術(shù)標(biāo)志，擴大上頜竇口。若上頜竇內(nèi)有息肉時，則需要聯(lián)合中、下鼻甲開窗，清除病變組織后，重新建立上頜竇通道。若蝶竇竇口有阻塞時，則以后鼻甲上穹窿作為標(biāo)志點，向上延續(xù)1.0～1.5 cm，開放蝶竇口，向內(nèi)下方向擴大，清除病變。術(shù)后1～2 d，將鼻腔填物去取出，術(shù)后以鼻噴霧劑修復(fù)鼻部。兩組患者均于術(shù)后1個月定期進行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察囊泡、分泌物、肉芽生長情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[4]對比兩組患者術(shù)后1個月的治療效果：患者鼻塞、頭暈、頭痛等臨床相關(guān)癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻竇口開放狀態(tài)良好，鼻竇腔黏膜上皮化且未見分泌物和水腫則為顯效；患者臨床相關(guān)癥狀有所改善，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇口開放狀態(tài)較好，但鼻竇腔黏膜部分出現(xiàn)水腫情況或形成肉芽組織，有少量分泌物，則為有效；患者臨床相關(guān)癥狀沒有改善，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇口狹窄，竇腔內(nèi)產(chǎn)生大量膿性分泌物，則為無效?？傆行?顯效率+有效率。②對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量及手術(shù)、住院時間）。③對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月的嗅覺功能評分與鼻腔氣道阻力：應(yīng)用美國康涅狄格州化學(xué)感覺臨床研究中心（CCCRC）[6]試驗對患者嗅覺功能進行評價，其中無嗅覺為0～2分，2分 ＜ 重度損傷≤ 4分，4分 ＜ 中度損傷≤ 5分，5分＜輕度損傷＜6分，嗅覺正常≥ 6分。采用鼻腔測壓儀[Rhino Lab GmbH，國食藥監(jiān)械（進）字2014第2213257號，型號：4RHINO]檢測鼻腔氣道阻力，過度通氣：鼻腔氣道阻力≤ 0.19 kPa/（s·L），正常通氣：鼻腔氣道阻力為0.20～0.39 kPa/（s·L），輕度堵塞：鼻腔氣道阻力為0.40～1.26 kPa/（s·L），中度堵塞：鼻腔氣道阻力為1.27～3.00 kPa/（s·L），重度堵塞：鼻腔氣道阻力為3.01～7.77 kPa/（s·L），完全堵塞：鼻腔氣道阻力≥ 7.78 kPa/（s·L）[7]。④對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月鼻通氣功能情況，包括鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）和鼻腔容積（NCV），均采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，國械注進20162073142，型號：A1）檢測。⑤對比兩組患者隨訪期間并發(fā)癥（眼瞼淤血、炎性增生、鼻腔粘連、感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、嗅覺功能、鼻腔氣道阻力、DCAN、NMCA、NCV）均經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 術(shù)后1個月觀察組患者治療總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量較對照組減少，手術(shù)、住院時間均較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min)住院時間(d)對照組 31 72.61±20.56 48.21±13.97 6.67±1.52觀察組 31 45.59±20.71 30.56±14.35 4.02±1.89 t值 5.155 4.907 6.083 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者嗅覺功能評分均升高，鼻腔氣道阻力均降低，且與對照組比，觀察組患者嗅覺功能評分升高，鼻腔氣道阻力降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力水平比較( ±s)

表3 兩組患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 嗅覺功能( 分 ) 鼻腔氣道阻力[kPa/(s·L)]術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1月對照組 31 2.23±0.35 4.15±0.79* 3.28±0.68 1.96±0.53*觀察組 31 2.22±0.38 5.57±0.68* 3.31±0.65 1.14±0.36*t值 0.108 7.585 0.178 7.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者鼻通氣指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者DCAN均縮小，NMCA、NCV均增大，且較對照組，觀察組患者DCAN縮小，NMCA、NCV增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鼻通氣指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者鼻通氣指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。DCAN：鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離；NMCA：鼻腔最小橫截面積；NCV：鼻腔容積。

組別 例數(shù) DCAN(cm) NMCA(cm2) NCV(cm3)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 31 1.81±0.43 1.58±0.22* 0.43±0.08 0.51±0.09* 11.73±1.76 15.02±2.01*觀察組 31 1.74±0.52 1.32±0.39* 0.42±0.10 0.57±0.07* 12.43±2.39 17.79±3.12*t值 0.578 3.233 0.435 2.930 1.313 4.155 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 通過對比兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

鼻竇炎伴鼻息肉的發(fā)病機制較為復(fù)雜，常與變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷、感染等因素有關(guān)，對于復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者，其病變范圍廣泛、炎癥反應(yīng)時間長，極易損害黏膜纖毛排泄功能，致使竇腔黏膜增生肥厚，進一步影響患者的通氣功能。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者的常用方式，通過鼻內(nèi)鏡置入能夠充分顯露手術(shù)視野，利于徹底清除鼻腔內(nèi)病灶組織，但鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)額竇口開放再閉鎖的概率較大，由于我國居民的額竇隱窩較為狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后該區(qū)域黏膜更易發(fā)生水腫、粘連，若處理不當(dāng)，則易使得竇口再閉鎖，影響手術(shù)效果[8]。

鼻內(nèi)鏡修正術(shù)主要是處理鼻腔鼻竇局部內(nèi)影響通氣引流的增生組織、炎癥息肉、囊腫等，并依次對患者鉤突、上頜竇入口、竇口鼻道復(fù)合體等進行清理，能夠最大限度地保留鼻腔、鼻竇黏膜等正常結(jié)構(gòu)，確?；颊弑乔还δ?、結(jié)構(gòu)的完整性，減少組織切除，可明顯縮短手術(shù)時間，減輕創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9-10]。本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、住院時間均短于對照組，表明相較于鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可在減少對復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，更符合微創(chuàng)理念。

鼻聲反射檢查和鼻阻力測量可用于評估鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)，客觀評估鼻通氣狀況，其中鼻聲反射檢查是利用聲波發(fā)射原理，與前鼻孔連接后，對發(fā)射聲波進行探測，從而測算鼻腔形態(tài)與不同部位截面面積大小與鼻腔容積，從而診斷鼻通氣情況；而鼻阻力增加與上氣道阻塞性呼吸有關(guān)，評估該指標(biāo)，有利于判斷鼻竇炎伴鼻息肉患者的病情與手術(shù)效果[11]。本研究中，術(shù)后1個月觀察組患者嗅覺功能評分較對照組升高，鼻腔氣道阻力較對照組降低，DCAN較對照組縮小，NMCA、NCV均較對照組增大，可進一步表明鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可有效解除鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻腔梗阻情況，從而改善患者通氣功能，恢復(fù)嗅覺功能。鼻內(nèi)鏡修正術(shù)是將后組鼻竇開放，徹底地將篩氣房、蝶上篩房開放，然后清除上鼻道、蝶篩隱窩病變，更準(zhǔn)確地進行上鼻甲、中鼻甲定位，清除鼻竇內(nèi)的炎癥病灶，解除鼻腔梗阻，降低鼻氣道阻力，預(yù)防疾病再次復(fù)發(fā)；此外，其對鼻腔內(nèi)嗅覺神經(jīng)纖維具有一定的刺激作用，進而有利于改善患者嗅覺與鼻腔通氣功能；其次，該術(shù)式還可最大程度保留正常組織結(jié)構(gòu)，確保竇口鼻道復(fù)合體的完整性，進而保持引流通暢與良好通氣[12-13]。同時，本研究還觀察了兩種手術(shù)方式的安全性，發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明相較于鼻內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉的并發(fā)癥更少，安全性更高，這可能也與鼻內(nèi)鏡修正術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更小有關(guān)，受樣本量、所處地區(qū)的差異，具體機制還需臨床的進一步分析。

綜上，鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴鼻息肉患者的應(yīng)用效果顯著，可有效減輕對患者的手術(shù)創(chuàng)傷，解除患者鼻腔梗阻情況，從而改善患者通氣功能，恢復(fù)嗅覺功能，且并發(fā)癥少，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，但本研究納入樣本量、所處地區(qū)的差異，可能導(dǎo)致該研究結(jié)果存在一定局限性，故建議臨床進一步分析。