梅雪 沈劉艷

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇省無錫市 214000

重癥急性胰腺炎是常見急重癥的一種，臨床特點(diǎn)以上腹部劇烈疼痛、脂肪酶和血淀粉酶升高為主，并伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭等，病死率較高[1]。重癥急性胰腺炎患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于高代謝狀態(tài)，可致使炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，引發(fā)分解代謝應(yīng)激。因此，臨床上對(duì)重癥急性胰腺炎患者展開治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持，在不刺激胰腺分泌的前提下，滿足患者的高代謝需求，并保持腸道完整性，促進(jìn)病情恢復(fù)[2]。以往臨床上對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施營養(yǎng)支持時(shí)，多選擇腸外營養(yǎng)，經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，患者長期禁食，可使腸黏膜細(xì)胞發(fā)生萎縮、凋亡，并導(dǎo)致腸道菌群失衡，影響胃腸道正常生理功能。經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床常用營養(yǎng)支持方式的一種，其將營養(yǎng)管置入屈氏韌帶下20～30 cm的空腸中，然后注入營養(yǎng)物質(zhì)，不僅符合機(jī)體正常生理狀態(tài)，便于為患者提供有效的營養(yǎng)供給，而且可減少胰腺分泌，并促進(jìn)腸蠕動(dòng)[3]。本研究回顧性分析經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸道保護(hù)和營養(yǎng)狀態(tài)改善的效果，以期為重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年1月在本院接受治療的98例重癥急性胰腺炎患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[4]中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲，且<60歲；(3)發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；(4)預(yù)計(jì)3 d以上無法經(jīng)口進(jìn)食；(5)患者及其家屬配合簽署知情同意書；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腸外營養(yǎng)或經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證；(2)合并胃腸道疾?。?3)合并惡性腫瘤；(4)營養(yǎng)不良、肥胖；(5)消化道出血。根據(jù)納入患者接受的營養(yǎng)支持方式將其分為對(duì)照組、觀察組，每組49例。對(duì)照組患者男性26例，女性23例；年齡36～58(47.12±6.89)歲；發(fā)病原因：膽源性21例，暴飲暴食15例，酗酒10例，其他3例。觀察組患者男性25例，女性24例；年齡37～58(47.51±6.87)歲；發(fā)病原因：膽源性22例，暴飲暴食15例，酗酒9例，其他3例。兩組性別、年齡、發(fā)病原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究滿足《赫爾辛基宣言》，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 對(duì)照組行腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液配置方法如下：胰島素注射液(武漢長聯(lián)來福生化藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022277)10 mL，10%氯化鉀注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020518)10 mL，10%氯化鈉注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044024)1 000 mL，多種微量元素注射液(四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056254)10 mL，注射用水溶性維生素(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055731)10 mL，5%葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020634)100 mL，10%脂肪乳注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033182)500 mL，250 mL ∶12.5 g復(fù)方氨基酸注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057117)250 mL，配置后(即配即用)經(jīng)中心靜脈注射，輸注速率控制為40～60 mL/h。

觀察組行經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對(duì)患者進(jìn)行鼻-空腸營養(yǎng)管留置，第1天輸注等滲鹽水250 mL，適當(dāng)刺激腸道；第2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011]250 mL，20～30 mL/h；第3天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL，30～40 mL/h；第4天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500～1000 mL，40～60 mL/h。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液均加溫至37℃左右，劑量、速率隨干預(yù)時(shí)間延長而增加，待患者無惡心嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)后，營養(yǎng)液劑量逐漸增量至1 000～1 500 mL/d，輸注速率逐漸增加至60～100 mL/h。

依據(jù)病情緩解情況決定兩組患者接受營養(yǎng)支持的時(shí)間，病情穩(wěn)定后(急性癥狀得到控制，癥狀明顯緩解，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善)，逐漸減少營養(yǎng)支持劑量，并鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，直至完全停止?fàn)I養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸道保護(hù)效果。分別于治療前、停止?fàn)I養(yǎng)支持后第7天，采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min后取上清液，應(yīng)用分光光度法檢測(cè)血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)水平，應(yīng)用比色法檢測(cè)血清D-乳酸水平。同時(shí)，記錄兩組腹瀉腹脹緩解、惡心嘔吐緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣和經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)的時(shí)間。(2)營養(yǎng)狀態(tài)改善情況。分別于治療前、停止?fàn)I養(yǎng)支持后第7天，采集兩組患者晨起外周靜脈血5 mL，1 500 r/min離心10 min后取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組住院期間肺部感染[5]、胰腺壞死[6]、菌血癥[7]、多器官功能障礙綜合征[8]等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸道保護(hù)效果的比較 治療前，兩組血清DAO、D-乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；停止?fàn)I養(yǎng)支持后第7天，兩組血清DAO、D-乳酸水平均降低，且觀察組的水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。觀察組腹瀉腹脹緩解、惡心嘔吐緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣和經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)的時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組DAO、D-乳酸水平的比較 (x±s)

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較 (x±s，d)

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)改善情況的比較 治療前，兩組血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；停止?fàn)I養(yǎng)支持后第7天，兩組血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均升高，且觀察組的水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀態(tài)改善情況的比較 (x±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 住院期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.08%)低于對(duì)照組(16.33%)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

重癥急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見疾病的一種，病理過程涉及過度炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激增加等多個(gè)方面。胃腸道是重癥急性胰腺炎的常見累及器官，該病可致胃腸道黏膜的屏障功能出現(xiàn)紊亂，并引發(fā)腸道菌群移位，進(jìn)一步加重患者病情。不僅如此，重癥急性胰腺炎發(fā)生后，患者胰酶處于異常激活狀態(tài)，并伴有高分解代謝、高能量消耗、脂肪動(dòng)員增加等腸道功能紊亂現(xiàn)象，不利于內(nèi)毒素的排泄，并影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，致使患者發(fā)生營養(yǎng)不良，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)重癥急性胰腺炎患者展開治療時(shí)，除需展開相應(yīng)的對(duì)癥處理外，營養(yǎng)支持極為關(guān)鍵。實(shí)施有效的營養(yǎng)支持，可保護(hù)患者的胃腸道功能，并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，達(dá)到改善其預(yù)后的效果。

經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持基于“胰腺休息”理論，營養(yǎng)液繞過胃、十二指腸進(jìn)入腸道，對(duì)胰腺產(chǎn)生的刺激作用較小，可使胰腺分泌減少，減輕對(duì)胰腺及其周圍組織的損傷，有效地促進(jìn)患者病情恢復(fù)[9]。本研究給予對(duì)照組腸外營養(yǎng)支持，給予觀察組經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，觀察組停止?fàn)I養(yǎng)支持后第7天的血清DAO、D-乳酸水平均低于對(duì)照組，且腹瀉腹脹緩解、惡心嘔吐緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣和經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)的時(shí)間均短于對(duì)照組。這提示相較于腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效地保護(hù)重癥急性胰腺炎患者的胃腸道，促進(jìn)其胃腸道功能盡早恢復(fù)。重癥急性胰腺炎發(fā)生后，腹腔內(nèi)產(chǎn)生大量腹水、炎性滲出，且胰酶過度激活可致使腸道血流量減少，引發(fā)缺血再灌注損傷，導(dǎo)致腸道生物屏障被破壞。正常狀態(tài)下，機(jī)體血液中DAO水平較低，胃腸道受到損傷后，大量DAO經(jīng)腸道絨毛上皮細(xì)胞進(jìn)入血液中，機(jī)體血液中DAO水平隨之升高；D-乳酸是一種細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物，腸道黏膜屏障受到損傷后，D-乳酸被大量吸收入血[10]，血液中D-乳酸水平激增。經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持與人體正常生理過程相符合，營養(yǎng)液直接進(jìn)入消化道，可維持并保護(hù)腸黏膜細(xì)胞功能和機(jī)械屏障，并促進(jìn)腸道中正常的菌群生長，使腸道生物屏障得以維持，保護(hù)患者胃腸道，最終起到降低DAO、D-乳酸水平，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間的作用[11]。

重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于高分解、高代謝、低合成的狀態(tài)，三大營養(yǎng)物質(zhì)的消化紊亂，患者營養(yǎng)需求進(jìn)一步增加[12]。白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均為常用于營養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo)。重癥急性胰腺炎患者胰腺組織受損，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，大量營養(yǎng)物質(zhì)被用于合成急性期蛋白、炎癥因子而被消耗，加之消化道功能紊亂、疼痛等因素導(dǎo)致患者無法經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)來源減少，消耗需求增多，可導(dǎo)致白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后第7天時(shí)觀察組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組，提示經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持可進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)狀態(tài)。經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)被吸收后輸送至肝臟，與人體正常營養(yǎng)吸收方式相符，有利于內(nèi)臟蛋白生成、代謝，并可維持腸道結(jié)構(gòu)、功能完整性，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，從而達(dá)到進(jìn)一步改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的效果[14]。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，提示經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于降低重癥急性胰腺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生率。其原因可能為：經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護(hù)重癥急性胰腺炎患者胃腸道功能，促進(jìn)其腸道蠕動(dòng)，改善胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。除此以外，經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的有效吸收，使機(jī)體所需營養(yǎng)得到快速補(bǔ)充，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，并提高病情控制效果，從而達(dá)到減少并發(fā)癥的效果[15]。

綜上所述，經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效地保護(hù)患者胃腸道，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且觀察指標(biāo)較少，未行院外隨訪，這可能影響研究結(jié)論的客觀性。后續(xù)研究需進(jìn)一步增加樣本量和觀察指標(biāo)數(shù)量，并實(shí)施長期隨訪，以對(duì)經(jīng)鼻-空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持用于重癥急性胰腺炎患者中的臨床價(jià)值展開更客觀的分析。