楊潔 張哲 邢峰麗 梁暉 劉世歡

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是導(dǎo)致老年人腰背疼痛及功能受限的常見因素,臨床治療多以椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)輔助抗骨質(zhì)疏松藥物及康復(fù)鍛煉為主。 但患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性存在較大個體差異,常因疼痛、生活習(xí)慣、認(rèn)知差異等原因?qū)е驴祻?fù)鍛煉難以堅(jiān)持[1-2]。 以往研究多注重康復(fù)方法及療效的探討,患者康復(fù)能動性的重要作用被忽視,八段錦“神與形合,氣寓其中”的特點(diǎn)可有效緩解患者術(shù)后不適,提高術(shù)后鍛煉配合度[3],授權(quán)賦能健康教育可喚醒患者自我潛能,進(jìn)一步提高患者自我健康管理的動機(jī)及自我效能[4]。 但尚未發(fā)現(xiàn)賦能教育指導(dǎo)下的八段錦練習(xí)模式在OVCF 患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用的報(bào)道,本研究以提升患者術(shù)后康復(fù)能動性及鍛煉質(zhì)量為目的,構(gòu)建賦能教育指導(dǎo)下的八段錦鍛煉方案,旨在探索適合骨質(zhì)疏松骨折患者術(shù)后鍛煉的新型護(hù)理模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年8 月至2021 年5 月間在石家莊中醫(yī)院骨科行PVP 術(shù)的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。 完成研究的患者共53 例,其中觀察組27 例,對照組26 例。 觀察組中男3例,女24 例;年齡平均(74.93±8.68)歲;發(fā)病部位:腰椎者14 例,胸椎者11 例,胸腰椎聯(lián)合者2 例。 對照組中男3 例,女23 例;年齡平均(75.36±9.43)歲;發(fā)病部位:腰椎者13例,胸椎者12 例,胸腰椎聯(lián)合者1 例。 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究通過石家莊市中醫(yī)院倫理委員會審核,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[5]中的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)在沒有外傷或輕微外傷情況下發(fā)生骨折;(2)有骨質(zhì)疏松癥病史(采取雙能X 線吸收法,T≤-2.5SD 為骨質(zhì)疏松);(3)間斷性或持續(xù)性腰背部疼痛癥狀明顯,查體腰背部活動受限。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;(2)能耐受手術(shù)并接受手術(shù)治療者;(3)患者及其家屬自愿加入本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并脊柱占位性病變;(2)年老體弱或精神類疾病患者;(3)合并胸腰椎以外其他骨折;(4)有嚴(yán)重心肺疾患或其他嚴(yán)重影響平衡及行走的疾病;(5)無法配合鍛煉或回答問卷者。

1.5 分組與治療

兩組患者均在局麻下行PVP 手術(shù),術(shù)后常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松藥物。 對照組進(jìn)行術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉,觀察組進(jìn)行賦能教育指導(dǎo)下的八段錦康復(fù)鍛煉,為期3 個月。 出院后1 個月、3 個月門診復(fù)查時進(jìn)行相關(guān)評分,了解患者功能障礙情況、平衡能力及康復(fù)能動性。

1.6 常規(guī)康復(fù)鍛煉

術(shù)后指導(dǎo)踝泵運(yùn)動,12 小時協(xié)助軸式翻身,第2 天佩戴腰圍下床活動;第3 天行雙下肢直腿抬高、挺腹、仰臥位蹬自行車、腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練。 患者下肢抬高、挺腹訓(xùn)練無難度后,可行五點(diǎn)支撐式練習(xí);患者仰臥在床,每次支撐5~10 秒,每次進(jìn)行10 ~15 個循環(huán),每天練習(xí)3 ~5 次,支撐時間及幅度以患者能耐受為準(zhǔn)。 此后視患者情況逐漸增加活動量,可逐漸向三點(diǎn)支撐式過渡,以不感到疲勞為宜。 每次訓(xùn)練時間20 ~30 分鐘,每天兩次,每周5 天,干預(yù)療程3 個月。 出院前由護(hù)士進(jìn)行健康教育及康復(fù)鍛煉指導(dǎo),出院后每周電話隨訪。

1.7 賦能教育指導(dǎo)下的八段錦鍛煉方案

本研究以賦能教育為依據(jù),結(jié)合骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者特點(diǎn)及文獻(xiàn)檢索結(jié)果[6-7],參考《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[8],構(gòu)建賦能教育指導(dǎo)下的八段錦鍛煉方案。

1.7.1 賦能教育實(shí)施的人員配備與時間管理 賦能小組成員:由工作三年以上并通過石家莊市中醫(yī)院八段錦理論及教學(xué)方法考核的主管護(hù)師3 名,主治醫(yī)師1 名組成賦能小組。小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并掌握椎體成形術(shù)后運(yùn)動康復(fù)知識;八段錦理論與動作教學(xué)主要內(nèi)容;賦能理論的內(nèi)涵、步驟、溝通技巧等。

1.7.2 賦能教育時間、形式 根據(jù)患者術(shù)后運(yùn)動康復(fù)原則及分為三個階段:第一階段(術(shù)后當(dāng)天至出院):在醫(yī)院病房一對一進(jìn)行,每天進(jìn)行健康宣教及運(yùn)動指導(dǎo),每天1 次;第二階段(出院后1 個月內(nèi)):通過微信群、電話進(jìn)行運(yùn)動方案指導(dǎo),每周2 ~3 次;主治醫(yī)師門診復(fù)查時監(jiān)督鍛煉方案實(shí)施進(jìn)度及過程中出現(xiàn)的問題;第三階段(出院后2 ~3 個月):通過微信群、電話進(jìn)行八段錦康復(fù)方案指導(dǎo),每周2 ~3 次;同時通過微信群,督促患者鍛煉照片打卡、每周反饋鍛煉日志。

1.7.3 賦能教育的步驟 包括明確問題、情感宣泄、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃、行為評價5 個步驟[9]。

1.7.4 賦能教育的主要內(nèi)容 (1)第一階段:①明確問題:此階段患者主要存在對手術(shù)效果不確定,不了解術(shù)后鍛煉方式的問題。 ②情感宣泄:患者表達(dá)出對術(shù)后療效的擔(dān)憂,擔(dān)心早期鍛煉再次骨折,對學(xué)會鍛煉方法缺乏自信。 ③設(shè)立目標(biāo):患者能夠掌握術(shù)后早期康復(fù)鍛煉相關(guān)知識,出院前熟悉八段錦一、三、七、八式動作,如術(shù)后第3 天主動進(jìn)行直腿抬高、縮唇呼吸等鍛煉;術(shù)后第4 天視頻學(xué)習(xí)八段錦相關(guān)知識;出院前熟悉八段錦一、三、七、八式分解動作。 ④制定計(jì)劃:術(shù)前進(jìn)行PVP 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉相關(guān)介紹;術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、直腿抬高、縮唇呼吸;患者觀看八段錦教學(xué)視頻,并由護(hù)士講解八段錦一、三、七、八式動作。 ⑤行為評價:患者基本掌握踝泵運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練方法;熟悉八段錦主要動作;堅(jiān)定了術(shù)后堅(jiān)持鍛煉的信心。(2)第二階段:①明確問題:此階段患者主要存在不能熟練掌握八段錦一、三、七、八式動作,堅(jiān)持每周5 天練習(xí)有難度的問題。 ②情感宣泄:患者對運(yùn)動頻率、強(qiáng)度不能很好適應(yīng),表達(dá)出焦慮情緒。 ③設(shè)立目標(biāo):進(jìn)行八段錦一、三、七、八式練習(xí),每次訓(xùn)練持續(xù)時間20 ~30 分鐘,每天2 次,每周5 天;堅(jiān)持每周進(jìn)行鍛煉日志反饋;緩解不良情緒。 ④制定計(jì)劃:通過微信群發(fā)送八段錦視頻及抗骨質(zhì)疏松相關(guān)知識,患者鍛煉照片/視頻群內(nèi)打卡,了解患者八段錦練習(xí)中存在的問題,并結(jié)合患者實(shí)際情況適當(dāng)修改鍛煉計(jì)劃,鼓勵患者填寫鍛煉日志。 ⑤行為評價:患者能基本達(dá)到鍛煉頻率,健康自我管理能力提高。 (3)第三階段:①明確問題:此階段患者主要存在對鍛煉方案實(shí)施懈怠、八段錦練習(xí)呼吸及意念不到位的問題。 ②表達(dá)感情:患者表達(dá)出每日堅(jiān)持鍛煉存在難度,難以達(dá)到意念與動作的有效結(jié)合。 ③設(shè)立目標(biāo):每天完成2 遍八段錦練習(xí)后在群里照片打卡;習(xí)練過程中盡量體會用意識去關(guān)注形體;完成每周5 天的鍛煉頻率。 ④制定計(jì)劃:微信群推送八段錦練習(xí)中結(jié)合呼吸和意念的相關(guān)知識;告知患者八段錦練習(xí)中對意念的運(yùn)用應(yīng)循序漸進(jìn),不可操之過急;對鍛煉積極者每周進(jìn)行群內(nèi)表揚(yáng);消極鍛煉者尋找原因,請家屬進(jìn)行監(jiān)督。 ⑤效果評價:患者長期鍛煉的積極性提高,可以完成鍛煉計(jì)劃,不再急于八段錦練習(xí)的進(jìn)步,享受八段錦練習(xí)的過程。

1.8 觀察指標(biāo)

包括(1)自理能力情況:采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index,ODI)評分評估患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的整體功能狀態(tài),包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠干擾、社會生活、旅游、職業(yè)或家務(wù)等10 個方面,分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越明顯。 (2)平衡能力:采用Berg 平衡量表評估患者術(shù)后第一次下床時、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的綜合平衡功能,共14 項(xiàng),總分56分,得分越低說明平衡功能越差。 (3)鍛煉依從性:參考骨科患者功能鍛煉依從性量表[10]評估患者術(shù)后3 個月的鍛煉依從性,包括身體、心理、主動學(xué)習(xí)3 個維度15 個條目,分值越高說明功能鍛煉依從性越高。 (4)自我效能感:采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)量表評估患者術(shù)前、術(shù)后3 個月的自我效能感,包括10 個條目,總分40 分,分?jǐn)?shù)越高表示自我效能的水平越佳。 比較兩者患者的ODI 評分、Berg 平衡評分、鍛煉依從性、自我效能感。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 相關(guān)計(jì)量資料ODI 評分、Berg 平衡量表評分、鍛煉依從性符合正態(tài)分布且方差齊性,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。 測量次數(shù)3 次以上的指標(biāo)ODI 評分、Berg 平衡量表評分以重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較;自我效能得分不符合正態(tài)分布,組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn);鍛煉依從性得分采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能障礙情況比較

干預(yù)前兩組ODI 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,椎體成形術(shù)后兩組ODI 評分較術(shù)前均降低,術(shù)后3 個月觀察組ODI 評分低于對照組。 經(jīng)重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組骨質(zhì)疏松椎體骨折患者ODI 評分比較()

表1 兩組骨質(zhì)疏松椎體骨折患者ODI 評分比較()

注: 與同組術(shù)前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。

個月觀察組 27 66.30±7.65 36.58±3.11a 26.48±3.85ab對照組 26 68.12±8.11 37.88±3.75a 31.16±5.24a組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3

2.2 平衡能力比較

術(shù)后第一次下床時兩組Berg 平衡量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后3 個月觀察組Berg 平衡量表評分高于對照組,經(jīng)重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 2。

表2 兩組骨質(zhì)疏松椎體骨折患者術(shù)后Berg 平衡量表評分比較()

表2 兩組骨質(zhì)疏松椎體骨折患者術(shù)后Berg 平衡量表評分比較()

注: 與同組術(shù)前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。

個月觀察組 27 23.22±1.91 34.85±3.54a 45.63±1.82組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 ab對照組 26 22.50±1.10 34.81±1.50a 42.31±1.76a

2.3 康復(fù)能動性對比

術(shù)后3 個月觀察組鍛煉依從性評分、自我效能量表評分均高于對照組,經(jīng)t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 骨質(zhì)疏松椎體骨折患者康復(fù)能動性比較()

表3 骨質(zhì)疏松椎體骨折患者康復(fù)能動性比較()

注: 與同組術(shù)前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。

術(shù)后3 個月自我效能感觀察組 27 65.04±3.14b 23.40±2.04 34.18±2.02組別 例數(shù) 術(shù)后3 個月鍛煉依從性術(shù)前自我效能感ab對照組 26 55.03±4.45 23.53±2.00 28.27±5.34a

3 討論

3.1 賦能教育指導(dǎo)下八段錦促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的機(jī)理

大量研究表明,八段錦可有效緩解老年骨質(zhì)疏松患者腰背部疼痛[11-12];伸筋拔骨動作能增加腰部肌肉力量,提高相應(yīng)部位的骨密度[13-14];其產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷能促進(jìn)骨組織重建,抑制骨流失[15]。 八段錦第一式、第三式均可拉伸脊柱,使椎骨間小關(guān)節(jié)得到鍛煉[16];第七式蹲馬步的動作增強(qiáng)下肢肌力,幫助穩(wěn)固重心;第八式進(jìn)一步提高患者平衡能力[17-18]。 賦能教育作為健康教育的一種新型發(fā)展形式,在慢性病管理、社區(qū)護(hù)理等方面已表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢,其可激發(fā)受教育對象的健康管理主動性,從而促使行為的改變[9]。基于八段錦及賦能教育在患者術(shù)后康復(fù)中各有優(yōu)勢,將兩者結(jié)合,在整個賦能教育過程中,患者可直接參與運(yùn)動方案的實(shí)施,其主體性得到承認(rèn),增強(qiáng)了其自我努力的認(rèn)知、激發(fā)了患者自我激勵的信念,同時家屬的支持、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo),保障了患者的鍛煉效果及其他健康行為的改變[19]。

本研究結(jié)果中,術(shù)后一個月兩組ODI 評分與Berg 平衡量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后三個月Berg 平衡量表得分明顯高于對照組,ODI 得分明顯低于對照組,表明隨著時間的延長,賦能教育指導(dǎo)下八段錦習(xí)練質(zhì)量得到保障,患者主動康復(fù)意識逐漸增強(qiáng),軀體穩(wěn)定性提高、身體機(jī)能進(jìn)一步恢復(fù)。

3.2 OVCF 患者進(jìn)行八段錦練習(xí)的可操作性

OVCF 患者多為老年人,骨折發(fā)生前已存在不同程度的運(yùn)動障礙。 目前臨床常規(guī)康復(fù)鍛煉方法主要為核心收縮、雙橋式等核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,飛燕式、五點(diǎn)支撐法等腰背肌功能鍛煉,其對腰背肌力量要求較大,于初學(xué)者而言安全性低,患者在訓(xùn)練時易因肌肉承受較大負(fù)荷產(chǎn)生痛感,配合度進(jìn)一步下降。 八段錦作為傳統(tǒng)養(yǎng)生功法,有良好的群眾基礎(chǔ),且動作簡單,難度適宜,不受場地限制,更易于被老年人接受并堅(jiān)持[20]。

3.3 八段錦中的康復(fù)能動性思想

近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)越來越強(qiáng)調(diào)患者的主動訓(xùn)練,但臨床發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)鍛煉依從性差、缺乏主動鍛煉的意識。 康復(fù)能動性是具有前瞻性的中國特色康復(fù)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新理念,強(qiáng)調(diào)運(yùn)用意識協(xié)調(diào)心身關(guān)系,增強(qiáng)機(jī)體的意識能動性,以意識能動性為導(dǎo)向,激活機(jī)體自身組織性,帶動功能與結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與重組,實(shí)現(xiàn)心身整體康復(fù)[21]。 八段錦中蘊(yùn)含的“調(diào)身,調(diào)息,調(diào)心”,與康復(fù)能動性的理念相契合。 八段錦通過在練習(xí)中意守身體的用力部位和動作,使該部位受到的刺激加強(qiáng),同時對動作的意守使患者精神內(nèi)斂、心境放松,從而改善情緒的精神狀態(tài),增強(qiáng)練習(xí)效果。

3.4 賦能教育指導(dǎo)是八段錦教學(xué)的新模式

現(xiàn)有文獻(xiàn)多重視八段錦的臨床效果,缺乏對八段錦鍛煉依從性及習(xí)練質(zhì)量的研究。 年齡增大,長期鍛煉的依從性越差,八段錦項(xiàng)目早期即存在高失訪現(xiàn)象。 國內(nèi)傳統(tǒng)八段錦教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用,常采用示范、講解、練習(xí)、糾錯的被動式教學(xué)模式,存在著很大的缺陷與不足[22]。 本研究嘗試在賦能指導(dǎo)下進(jìn)行八段錦練習(xí),將“教師主體”模式變?yōu)椤盎颊咧鲃印蹦Ｊ?使患者主動去掌握八段錦理論知識、功法訓(xùn)練要點(diǎn),積極進(jìn)行八段錦習(xí)練,習(xí)練過程中出現(xiàn)的不同問題也能得以針對性處理;同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的人文交流、情感關(guān)懷,極大程度提高了鍛煉效果。 本研究結(jié)束時,觀察組27 例均能獨(dú)立完成練習(xí)且動作基本達(dá)標(biāo),觀察組鍛煉依從性得分高于對照組。 結(jié)果表明,賦能教育指導(dǎo)下的八段錦練習(xí)可提高OVCF 患者鍛煉依從性、優(yōu)化八段錦掌握情況。

3.5 問題與展望

綜上,賦能教育指導(dǎo)下的八段錦練習(xí),在提高患者康復(fù)能動性、優(yōu)化八段錦習(xí)練質(zhì)量方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。 但本研究選取的樣本量偏小,觀察指標(biāo)相對局限,隨訪周期只有3 個月,無法獲取患者再骨折發(fā)生率等遠(yuǎn)期指標(biāo)。 下一階段可通過延長干預(yù)時間、完善客觀性的觀察指標(biāo)、擴(kuò)大樣本量等措施,以明確賦能教育指導(dǎo)下八段錦鍛煉方案的更多優(yōu)勢。