侯敏哲 李婷 倪敬年 魏明清 張卓 時(shí)晶

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是癡呆癥的第二大常見(jiàn)原因,也是全球范圍內(nèi)的主要健康問(wèn)題,是由大腦特定區(qū)域缺血性或出血性損傷后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙[1]。 一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示,2019 年全球VD 的患病率增加[2]。 我國(guó)對(duì)VD的流行病學(xué)研究較少,據(jù)2014 年在中國(guó)大陸進(jìn)行的多地區(qū)人群調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)65 歲以上老年人VD 的患病率為1.5%[3]。 隨著我國(guó)人口老齡化的加重,VD 的患病率逐年增高,其治療和康復(fù)為家庭照顧者和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前,VD 的有效治療遠(yuǎn)比阿爾茨海默病的治療更為困難。 臨床上治療VD 多使用多奈哌齊、美金剛、尼麥角林、尼莫地平等藥物,雖有一定療效,但是作用有限[4]。 針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法,操作簡(jiǎn)便,副作用小,已廣泛應(yīng)用于臨床治療,臨床療效多有報(bào)道[5-7]。 近年來(lái)關(guān)于針刺治療VD 的實(shí)驗(yàn)研究越來(lái)越多,從細(xì)胞凋亡、血管再生、自由基清除、神經(jīng)遞質(zhì)和炎性反應(yīng)等多個(gè)方面揭示了針刺治療VD 的作用機(jī)制[8-12]。 分子生物學(xué)機(jī)制研究顯示神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平與VD 關(guān)系密切[13-15]。 到目前為止,還沒(méi)有研究分析針刺對(duì)VD動(dòng)物模型中神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平影響的研究。 因此,本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺對(duì)VD 動(dòng)物模型神經(jīng)遞質(zhì)的影響,為針刺治療VD 的臨床療效提供更充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,也為未來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)提供更有價(jià)值的研究方向。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

文獻(xiàn)檢索由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行,分別在中文數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang)和英文數(shù)據(jù)庫(kù)如PubMed、Web of science 數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)VD 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的相關(guān)研究,時(shí)間為建庫(kù)至2021 年6 月。 檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合。 中文檢索詞為針刺、針灸、VD、動(dòng)物、鼠等,英文檢索詞為 vascular dementia、acupuncture、rat、mice等。 同時(shí)配合手工逐條檢索,避免缺失或遺漏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICOS 原則進(jìn)行文獻(xiàn)的納入篩選,符合以下條件即可納入。 (1)研究對(duì)象VD 動(dòng)物模型;(2)研究方法中設(shè)置含有獨(dú)立對(duì)照組和治療組;(3)干預(yù)措施為針刺,包括灸法,實(shí)驗(yàn)內(nèi)容中造模方法、動(dòng)物種類、針刺方法、針刺穴位不限;(4)結(jié)局指標(biāo)包括主要結(jié)局指標(biāo)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、乙酰膽堿(acetyl choline,Ach)、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)和次要結(jié)局指標(biāo)Morris 水迷宮實(shí)驗(yàn)、跳臺(tái)實(shí)驗(yàn);(5)研究類型符合隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)體外實(shí)驗(yàn)研究;(2)重復(fù)發(fā)表的研究;(3)會(huì)議論文或無(wú)法獲取詳細(xì)數(shù)據(jù)的研究;(4)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理或無(wú)對(duì)照組的研究;(5)針灸聯(lián)合其他中藥或西藥治療的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2 名研究員根據(jù)篩選策略進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并評(píng)估,遇到分歧時(shí)將由第3 名研究員進(jìn)行評(píng)估解決。相關(guān)研究資料的提取信息包括研究特征(研究標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份),納入的動(dòng)物和動(dòng)物模型的特征(動(dòng)物品系、動(dòng)物模型、干預(yù)組和對(duì)照組樣本量、造模方法),干預(yù)措施(治療措施、對(duì)照措施、療程等),結(jié)局指標(biāo)。 在數(shù)據(jù)提取前進(jìn)行統(tǒng)一校準(zhǔn),確保一致性,并將上述資料繪制成表格。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量根據(jù)SYRCLE 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(SYRCLE's risk of bias toolfor animal studies)[16]進(jìn)行偏倚評(píng)估,偏倚類型包括選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他偏倚。 評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manage 5.3 對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 所有研究結(jié)果視為連續(xù)型數(shù)據(jù)。 由于實(shí)驗(yàn)采用不同的測(cè)量工具用不同的測(cè)量單位進(jìn)行測(cè)量,因此使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (standardized mean difference,SMD)進(jìn)行效應(yīng)合并。 對(duì)納入的各獨(dú)立研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(test for heterogeneity),通過(guò)計(jì)算I2值估計(jì)研究之間的異質(zhì)性,若P>0.10 或I2>50%,表明存在高度異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并且可以進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理。 若I2在25% ~50% 之間,表明研究存在中度異質(zhì)性;若I2<25%時(shí)表明研究存在低度異質(zhì)性。 若無(wú)法消除異質(zhì)性,可認(rèn)為存在異質(zhì)性。 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚滿足分析條件(至少納入10 項(xiàng)研究)時(shí)用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)已制定的文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn),從數(shù)據(jù)庫(kù)中初步檢索文獻(xiàn)443 篇,閱讀題目、摘要及全文,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn),最終納入7 項(xiàng)研究[17-23]。 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)一般特征

本研究共納入7 項(xiàng)研究[17-23],共涉及184 只動(dòng)物。 對(duì)照組總數(shù)為90 只,實(shí)驗(yàn)組總數(shù)為94 只。 動(dòng)物品系:3 項(xiàng)研究[17-18,22]使用 SD 大鼠,3 項(xiàng)研究[19-20,23]使用Wistar 大鼠,1 項(xiàng)研究[21]使用昆明小鼠。 造模方法:7 項(xiàng)研究[17-23]均采用國(guó)際公認(rèn)的二血管阻斷或四血管阻斷法造模。 干預(yù)方法:3 項(xiàng)研究[17,22-23]使用傳統(tǒng)針刺干預(yù),3 項(xiàng)研究[18-19,21]使用電針干預(yù),1 項(xiàng)研究[20]使用頭穴叢刺法干預(yù)。 納入文獻(xiàn)篩選的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用SYRCLE 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)內(nèi)容包含10 個(gè)條目,評(píng)估結(jié)果以“是”“否”“不確定”分別表示低、高及不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn),見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

3 結(jié)果分析

3.1 VD 模型鼠腦組織神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA、Ach、GABA 表達(dá)水平分析

3.1.1 腦組織5-HT 的表達(dá)水平分析 納入研究中5 項(xiàng)研究[17,19-22]進(jìn)行了5-HT 的檢測(cè),Meta 分析結(jié)果表明針刺對(duì)提高VD 模型鼠腦內(nèi)5-HT 的表達(dá)較模型組有影響。 針刺組腦內(nèi)5-HT 的表達(dá)明顯高于模型組(SMD=1.43,95% CI[0.83,2.00],P<0.01),且兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.89,P<0.01)。 見(jiàn)圖 2。

3.1.2 腦組織 NE 的表達(dá)水平分析 4 項(xiàng)研究[17,19,21,23]檢測(cè)了腦組織內(nèi)NE 的表達(dá)水平,結(jié)果表明較模型組相比,針刺對(duì)提高VD 模型鼠腦內(nèi)NE的表達(dá)有影響。 針刺組腦內(nèi)NE 的表達(dá)高于模型組(SMD=2.09,95%CI[0.58,3.61],P<0.01),兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.70,P=0.007<0.01)。見(jiàn)圖3。

3.1.3 腦組織 DA 的表達(dá)水平分析 4 項(xiàng)研究[17,19-21]表明,針刺提高了腦VD 模型鼠腦組織內(nèi)DA 的表達(dá)。 分析結(jié)果顯示針刺組腦內(nèi)DA 的表達(dá)明顯高于模型組(SMD = 1.75,95% CI[0.74,2.75],P<0.01,兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.42,P=0.0006<0.01)。 見(jiàn)圖 4。

3.1.4 腦組織Ach、GABA 的表達(dá)水平分析 因納入研究較少,僅有2 項(xiàng)研究[17,20]報(bào)告了腦組織Ach的表達(dá)水平,僅有1 項(xiàng)研究[18]進(jìn)行了VD 模型鼠腦組織GABA 的檢測(cè),結(jié)果顯示VD 模型組小鼠腦組織中GABA 的表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組[針刺組(279.20±34.40)VS 對(duì)照組(236.80±30.09),P>0.05]。 其中兩項(xiàng)研究中針刺組VD 模型鼠腦組織內(nèi)Ach 的表達(dá)水平均高于模型組,表明針刺能夠提高模型鼠腦組織Ach 的表達(dá)。

3.2 Morris 水迷宮實(shí)驗(yàn)、跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

納入研究中有4 項(xiàng)研究[17-18,20,22]進(jìn)行了Morris水迷宮實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示針刺組的Morris 水迷宮逃避潛伏期低于模型組(SMD=-3.07,95%CI[-4.94,-1.2],P<0.01),兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.22,P=0.001<0.01);2 項(xiàng)研究[17,21]進(jìn)行了跳臺(tái)實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示針刺組錯(cuò)誤次數(shù)均低于模型組(SMD=-3.72,95%CI[-6.72,-0.73],P=0.01),兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z = 2.44,P= 0.01<0.05),這說(shuō)明與對(duì)照組相比,VD 模型鼠經(jīng)針刺干預(yù)后平均逃避潛伏期減少,跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)錯(cuò)誤次數(shù)減少,提示針刺可能改善VD 模型鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

3.3 異質(zhì)性分析

VD 模型鼠腦組織內(nèi)5-HT 的表達(dá)水平分析(圖2)結(jié)果顯示P=0.09>0.05,I2=50%,表明所納入的研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的同質(zhì)性,可以使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,但為使效應(yīng)合并結(jié)果更具客觀說(shuō)服力,因此仍采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 腦組織內(nèi)NE 表達(dá)水平(圖3)、DA 表達(dá)水平(圖4)、水迷宮逃避潛伏期(圖5)、跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)錯(cuò)誤次數(shù)(圖6)分析結(jié)果顯示P<0.05,I2分別為88%、78%、90%、87%,均大于50%,表明納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大,采用逐一去除法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示I2值相差不大,未能消除異質(zhì)性,因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 因納入研究樣本量較少,未使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

圖2 VD 模型鼠腦組織5-HT 的表達(dá)水平森林圖

圖3 VD 模型鼠腦組織NE 的表達(dá)水平森林圖

圖4 VD 模型鼠腦組織DA 的表達(dá)水平森林圖

圖5 Morris 水迷宮逃避潛伏期森林圖

圖6 跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)錯(cuò)誤次數(shù)森林圖

4 討論

本研究表明,與對(duì)照組相比,針刺可以明顯降低VD 動(dòng)物模型腦組織中5-HT、NE、DA 的表達(dá)水平。 在行為學(xué)實(shí)驗(yàn)中,與對(duì)照組相比,針刺干預(yù)可以延長(zhǎng)VD 動(dòng)物模型的Morris 水迷宮實(shí)驗(yàn)的逃避潛伏期,減少跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)錯(cuò)誤次數(shù),這表明針刺在改善VD 動(dòng)物模型的的學(xué)習(xí)記憶能力具有一定潛力,但因文獻(xiàn)較少,此結(jié)果仍需要大量實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

VD 在中醫(yī)學(xué)中屬于“呆病”“癡呆”范疇,病位在腦,涉及心、肝、脾、腎等臟腑。 針刺療法是中國(guó)醫(yī)學(xué)特有的治療形式,根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),選擇特定的穴位或穴位組合,結(jié)合適當(dāng)?shù)尼槾淌址ù碳と梭w做出反應(yīng),以平衡陰陽(yáng),改善氣血運(yùn)行及調(diào)整臟腑功能,從而達(dá)到治療疾病的目的。 經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展,傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合衍生出電針、藥線灸等多種穴位刺激方法,在VD 的治療中也發(fā)揮了巨大的作用[24-25]。

既往研究揭示了神經(jīng)遞質(zhì)與VD 的關(guān)系[26-28]。神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平可以直接反應(yīng)腦組織受損情況,是VD 療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[29]。 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與認(rèn)知功能關(guān)系密切,對(duì)注意力、記憶力和反應(yīng)能力有重要的調(diào)節(jié)作用[30],主要包括 NE、DA 和5-HT。 NE 能作為獨(dú)立神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行神經(jīng)活動(dòng),與記憶力關(guān)系緊密,參與調(diào)節(jié)人的睡眠情感、注意力、行為等功能[31];DA 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一種重要的神經(jīng)遞質(zhì),在調(diào)節(jié)額葉記憶、控制運(yùn)動(dòng)功能中起重要作用[32];5-HT 主要分布在大腦皮質(zhì)、海馬等區(qū)域,能夠調(diào)節(jié)情緒,與認(rèn)知行為、學(xué)習(xí)記憶能力、睡眠節(jié)律有關(guān)[33];Ach 是乙酰輔酶A 和膽堿在膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶作用下合成的重要神經(jīng)遞質(zhì),對(duì)谷氨酸能神經(jīng)元活動(dòng)的調(diào)節(jié)和海馬神經(jīng)元的發(fā)育非常重要,傳遞神經(jīng)沖動(dòng),參與學(xué)習(xí)記憶活動(dòng)[34]。 針刺干預(yù)能夠提高VaD 患者的認(rèn)知水平,改善VD 大鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力,抑制神經(jīng)凋亡,降低神經(jīng)遞質(zhì)的水平[35-37]。 本研究Meta 分析結(jié)果顯示,針刺可以提高VD 模型鼠腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì) 5-HT、NE、DA 和 Ach 的表達(dá),與既往研究結(jié)果一致。

與以往研究VD 的評(píng)價(jià)相比,本研究以動(dòng)物模型為研究對(duì)象,對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),有助于提高臨床前動(dòng)物研究的方法學(xué)質(zhì)量,為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化提供參考。 方法學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于衡量證據(jù)的質(zhì)量和評(píng)估動(dòng)物試驗(yàn)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。 然而在本研究中,方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示很多不足,如多項(xiàng)研究中對(duì)分配序列的隱藏、結(jié)果報(bào)告及隨機(jī)選擇并未明確描述,對(duì)研究者和結(jié)局評(píng)價(jià)者的盲法描述不清楚,因此評(píng)價(jià)結(jié)果不盡如人意。

本研究存在一定的局限性:(1)納入文獻(xiàn)較少,異質(zhì)性高。 現(xiàn)有研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究關(guān)于神經(jīng)遞質(zhì)的檢測(cè)較少,且所納入的研究對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平檢測(cè)方法不一致,在腦內(nèi)組織海馬和皮層的檢測(cè)水平不同,結(jié)果報(bào)告中對(duì)結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)單位不一致,因此異質(zhì)性較高。 (2)方法學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,總樣本量偏少,導(dǎo)致Meta 分析結(jié)果可能偏倚性較高。

基于此,建議在今后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中,應(yīng)完善隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏方法,對(duì)研究者和結(jié)局評(píng)價(jià)者以合理方式施盲,結(jié)局報(bào)告中應(yīng)滿足隨機(jī)選取動(dòng)物進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià),并對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告,提高實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明針灸確實(shí)可以增加VD 動(dòng)物模型神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平,可能改善VD 模型鼠認(rèn)知能力,據(jù)此推測(cè)針刺可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)改善VD 學(xué)習(xí)和記憶能力,但因樣本量偏少,影響資料的全面性,仍需要設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)合理的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證結(jié)論的確切性,并在VD 臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探索這一領(lǐng)域。