盧妍竹， 趙芮， 簡繁， 孫潔， 賴文莉

1. 口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）； 2.鄭州大學附屬第一醫(yī)院口腔科，河南 鄭州（450052）； 3. 南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科，廣東 廣州（510280）

骨性下頜偏斜的病因包括先天因素、顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、異常發(fā)育及功能性下頜偏斜未及時矯治繼發(fā)骨性偏斜等［1-2］，臨床表現(xiàn)為頦部偏斜、下牙弓中線偏斜、單側(cè)后牙反、下頜平面偏斜等，常伴發(fā)頜面部軟組織不對稱［3］。嚴重的骨性下頜偏斜僅通過正畸手段難以獲得理想的治療結(jié)果，常需正頜術(shù)前正畸去除牙性代償，正頜手術(shù)移動頜骨骨塊糾正頜骨畸形，正頜術(shù)后正畸精細調(diào)整咬合關(guān)系［4］。無托槽隱形矯治最初僅用于簡單錯畸形病例，隨著材料及生產(chǎn)工藝的進步，無托槽隱形矯治技術(shù)的適應證逐步擴大［5-6］。本文報道1 例采用無托槽隱形矯治配合正頜手術(shù)的骨性下頜偏斜病例，在患者本人知情同意與良好的配合下，高效完成了正畸正頜聯(lián)合治療，術(shù)后穩(wěn)定性良好。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，男性，26 歲。主訴：無明顯誘因下頜左偏10 余年，無外傷史，無面部不對稱家族史。?？茩z查：面部不對稱，下頜左偏，側(cè)貌下頜前突。上中線對齊面中線，下中線左偏3.5 mm，前牙開，左側(cè)后牙反；左側(cè)磨牙近中關(guān)系，右側(cè)磨牙超近中關(guān)系，上下牙列輕度擁擠（圖1），雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯彈響及壓痛。正頜外科螺旋CT 重建正位像示平面及下頜角平面呈左高右低偏斜，J 平面基本水平，提示下頜左偏，上頜基本對稱（圖2）。全景片示：18 存在，17 與對牙基本無咬合；側(cè)位片及頭影測量示：骨性Ⅲ類，下頜前突，上前牙明顯唇傾，下前牙直立（圖3）。螺旋CT 示：17、27 頰側(cè)傾斜，余上頜后牙基本直立于基骨中（圖4）。由于下牙列近遠中向傾斜度較大，螺旋CT 較難觀察其頰舌向傾斜度。

圖1 骨性Ⅲ類偏頜患者面部及口內(nèi)像Figure 1 Facial and intraoral photographs of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖2 骨性Ⅲ類偏頜患者的螺旋CT 重建正位像Figure 2 Spiral CT reconstruction image of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖3 骨性Ⅲ類偏頜患者全景片及側(cè)位片F(xiàn)igure 3 Panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖4 骨性Ⅲ類偏頜患者螺旋CT 圖像Figure 4 Spiral CT of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

1.2 診斷

1.3 治療計劃

由于患者要求盡可能減少復診次數(shù)，與患者溝通后選擇無托槽隱形矯治器。具體矯治方案為：拔除18，上頜前牙區(qū)鄰面去釉（約0.2 mm/鄰面，共5 個位點）提供間隙用于排齊上牙列及前牙內(nèi)收；下頜通過左側(cè)后牙舌傾、下前牙唇傾去除牙性代償并獲得間隙排齊下牙列；模擬正頜手術(shù)咬合跳躍協(xié)調(diào)上下頜牙弓寬度，終末位置建立磨牙尖牙中性關(guān)系、覆覆蓋1 mm、上下中線一致；正頜術(shù)式為下頜骨雙側(cè)升支矢狀向劈開截骨術(shù)（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO），術(shù)后精細調(diào)整咬合關(guān)系。

1.4 治療過程

術(shù)前正畸共31 副隱形矯治器（不包含最后3 副過矯治設計），設計見圖5，每副佩戴7 ～10 d。每3 個月復診1 次。佩戴至第30 副矯治器時取模評估：牙代償已去除，牙弓寬度協(xié)調(diào)（圖6a），遂于正頜外科完成術(shù)前檢查后制作板，行BSSRO，術(shù)中上下頜共植入8 顆種植釘，術(shù)后配合板行頜間牽引24 h/d，共2 周。2 周后拆除板與種植釘，囑患者拆除板后盡快佩戴原隱形矯治器。

圖5 骨性Ⅲ類偏頜患者ClinCheck 設計Figure 5 ClinCheck design of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖6 骨性Ⅲ類偏頜患者各治療階段口內(nèi)照Figure 6 The intraoral photographs of different stages of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

表1 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后X 線頭影測量值Table 1 The X-ray cephalometric measurements before andafter treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖7 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后前牙區(qū)覆覆蓋變化Figure 7 Change in anterior overbite and overjet before and after treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖8 骨性Ⅲ類偏頜患者治療后的全景片及側(cè)位片F(xiàn)igure 8 Posttreatment panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖9 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后頭影重疊圖Figure 9 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖10 骨性Ⅲ類偏頜患者治療后面部圖像變化Figure 10 Changes in facial photographs after treatment of skeletal Class Ⅲ malocclusion with mandibular deviation

2 討 論

下頜偏斜常涉及三維向的不對稱，臨床矯治過程中需注意垂直向的把控。從顱面生物學的角度而言，下頜骨性偏斜的成因可能源自下頜功能性偏斜，頜骨及牙槽骨為達到口頜面區(qū)的平衡而產(chǎn)生骨性的適應性變化，其形成與生長發(fā)育過程中各種因素導致的平面偏斜高度相關(guān)［7-8］。下頜偏斜可能的機制為：雙側(cè)后牙高度不一致，垂直高度較高側(cè)承擔主要咬合力形成支點，下頜骨為分擔咬合力，雙側(cè)髁突向后牙垂直距離高側(cè)偏擺，使垂直距離較低側(cè)得以少量分擔咬合力的同時，下頜整體偏向低側(cè)［9-10］。因此，在治療骨性偏斜病例的過程中應注意平面的重建，使偏斜側(cè)后牙升高［11］。本病例為單下頜手術(shù)，在患側(cè)上后牙設計升高的同時，對側(cè)上后牙設計了少量的壓低。需要注意治療結(jié)束雙側(cè)后牙咬合平衡的獲得，對干擾牙尖進行少量調(diào)磨，同時告知患者雙側(cè)咀嚼的重要性。

無托槽隱形矯治配合正頜手術(shù)在臨床已廣泛應用，本研究病例的主要亮點為僅生產(chǎn)一套矯治器即完成了術(shù)前術(shù)后正畸治療，治療時間為13 個月，較為高效。盡管如此，筆者并不提倡為了快速完成治療而盲目使用無托槽隱形矯治，事實上，臨床中大部分手術(shù)病例都需要生產(chǎn)第二套矯治器對咬合關(guān)系進行精細調(diào)整。本研究病例對于正畸正頜聯(lián)合治療中較為簡單的病例具有一定的參考意義。在使用隱形矯治進行術(shù)前正畸的過程中，前牙段隨著牙代償?shù)娜コ饾u喪失接觸，雙側(cè)后牙段由于牙套的包裹，在咬合力作用下發(fā)生均勻的壓低。因此，正頜術(shù)中骨塊移動到位獲得前牙的良好咬合接觸及后牙矢狀向關(guān)系的同時，常發(fā)現(xiàn)后牙區(qū)出現(xiàn)均勻的開，范圍約等于隱形牙套材料的厚度。因此，對于無托槽隱形矯治配合正頜手術(shù)的患者，可先通過術(shù)前最后一副牙套配合舌鈕進行垂直牽引，改善術(shù)后后牙段的開。本研究病例原計劃垂直牽引1 ～2 個月后常規(guī)設計生產(chǎn)第二套矯治器，但牽引過程中發(fā)現(xiàn)隨著后牙咬合緊密，已無需通過牙套進行進一步調(diào)整。對于大部分仍需要對個別牙位進行精細調(diào)整的病例，由于隱形牙套對牙伸長移動的實現(xiàn)率偏低［13］，垂直牽引可一定程度簡化后續(xù)治療。需要注意的是，由于術(shù)后患者咬合力較弱，垂直牽引階段復診間隔應縮短到4 周，密切監(jiān)控防止后牙過度伸長使前牙變?yōu)殚_，避免不必要的往復移動延長治療時間。

患者術(shù)后靜態(tài)面像稍顯左大右小，尚在正常范圍內(nèi)［14］，但下唇在微笑時仍呈現(xiàn)明顯不對稱。下唇不對稱主要表現(xiàn)為單側(cè)下唇不能下拉、側(cè)拉或外翻，導致以同側(cè)下唇抬高為特征的微笑模式［15］。向側(cè)下方向拉下唇的肌肉包括降下唇肌、降口角肌及頸闊?。?6］。觀察可見，患者微笑時雙側(cè)口角高度基本對稱，但下唇左側(cè)牽張不夠?qū)е略搨?cè)笑線不飽滿，下牙暴露量明顯不對稱，提示左側(cè)降下唇肌力不足，需結(jié)合病史診斷是否為先天性單側(cè)下唇麻痹。先天性單側(cè)下唇麻痹（congenital unilateral lower lip palsy，CULLP）最早由Kobayashi 在1979 年提出［17］，為降下唇肌輕微的先天異常導致的降下唇肌無力，主要影響美觀，無發(fā)音、吮吸等功能障礙，可通過注射肉毒素等抑制對側(cè)降下唇肌功能或手術(shù)介入修復患側(cè)肌肉功能［18-19］。由于該患者自覺對功能影響輕微，并不介意，所以并未治療。

相較傳統(tǒng)的固定矯治方式，無托槽隱形矯治采用的數(shù)字化牙模設計可更簡便、直接地與數(shù)字化正頜手術(shù)結(jié)合，使聯(lián)合治療的方案設計更精細，治療結(jié)果更具可視化［20-22］。數(shù)字化設計避免了傳統(tǒng)固定矯治在術(shù)前矯治階段反復取模，減少患者復診及椅旁操作的時間［23］。無托槽隱形矯治患者所需的椅旁操作時間相比固定矯治減少了50%，復診次數(shù)減少了67%［24］。本病例中患者術(shù)前取模（除初診外）僅一次。目前關(guān)于無托槽隱形矯治和固定矯治配合正頜手術(shù)相關(guān)的高質(zhì)量臨床隨機對照研究仍較少［25］，期待未來有更進一步研究和探索。

【Author contributions】Lu YZ wrote the article. Zhao R, Jian F,Sun J revised the article. Lai WL designed the study. All authors contributed to the article and approved the submitted version.