黃 婷

合肥市第二人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)腎內(nèi)科，合肥 230011

維持血液透析是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代療法之一，但維持血液透析患者的每年平均死亡率高達(dá)5%～27%[1]。心腦血管疾病是維持血液透析患者的致死原因，而心腦血管疾病及全因死亡率均無(wú)法使用傳統(tǒng)的因素解釋，故探尋可靠、廉價(jià)和簡(jiǎn)便的檢測(cè)指標(biāo)在改善血液透析患者預(yù)后狀況中具有重要的意義。鎂是人體內(nèi)豐富的陽(yáng)離子，由于鎂可作為蛋白酶的變構(gòu)調(diào)節(jié)劑或分子間的調(diào)節(jié)劑，其具有促進(jìn)血小板活化、改善血管張力及抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[2]。近期研究顯示，血清鎂紊亂與心腦血管不良事件具有緊密的關(guān)系[3]。另有研究顯示，維持鎂穩(wěn)態(tài)對(duì)終末期腎臟病患者的預(yù)后狀況具有重要意義[4]。但是，由于透析處方和腎功能障礙等因素的作用以及血清鎂主要通過(guò)腎臟濾過(guò)重吸收過(guò)程所產(chǎn)生[5]，因此，鎂代謝障礙廣泛存在于維持血液透析患者中。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，低鎂血癥可明顯增加心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。但關(guān)于血清鎂水平用于預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論尚缺乏相關(guān)證據(jù)，且對(duì)于血清鎂紊亂所致心腦血管事件的預(yù)防對(duì)策研究較為罕見[7]。本試驗(yàn)通過(guò)分析維持血液透析患者全因死亡率、心腦血管疾病死亡率與血清鎂水平的關(guān)系，旨在為改善患者預(yù)后狀況提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月～2020年12月合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科門診部收治的154例維持血液透析患者的資料。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎73例，占47.4%；糖尿病腎病36例，占23.38%；高血壓腎病32例，占20.78%；多囊腎病8例，占5.19%；其他5例，占3.24%。25例患者仍有殘余腎功能，占16.23%。根據(jù)血清鎂水平將患者分為高血清鎂組(>1.15 mmol·L-1，47例)、正常血清鎂組(0.9～1.15 mmol·L-1，65例)和低血清鎂組(<0.9 mmol·L-1，42例)。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 透析時(shí)間>6個(gè)月，病情平穩(wěn)，患者及其家屬均同意參加本研究并簽署知情同意書[8]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲，近1個(gè)月內(nèi)使用左旋多巴、甲氨蝶呤和茶堿類等影響本研究試驗(yàn)結(jié)果的藥物，既往出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管疾病，合并甲狀腺功能障礙、肝腎功能障礙、急性感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血和惡性腫瘤等患者[9]。

1.3 方法

1.3.1資料收集 記錄人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、透析時(shí)間、合并癥(糖尿病、高血壓)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓、血鈣、血磷、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸和肌酐等。采用Calmagite染色比色法測(cè)定血清鎂水平(參考值為0.9～1.1 mmol·L-1)，當(dāng)血清白蛋白<40 g·L-1則調(diào)整血鈣水平，校正血鈣=測(cè)量血鈣水平+[(40-血清白蛋白)×0.02]。測(cè)量患者透析前1天的24 h尿量，以≥200 mL定義為仍有殘余腎功能，計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)，Kt/V=[(4-3.5)×R]×UF÷W-Ln[(R-0.008)×t]，R為透析前后尿素氮比值，UF為超濾量(L)，W為透析后體質(zhì)量(kg)，Ln為自然對(duì)數(shù)，t為透析時(shí)間(h)。

1.3.2治療方法 全部患者均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液(鎂0.5 mmol·L-1，鈣1.25～1.5 mmol·L-1，鉀2.0 mmol·L-1，鈉138 mmol·L-1)實(shí)施每周3次的維持血液透析，每次透析4 h，透析液流量為500 mL·min-1，血流量為200～300 mL·min-1。

1.3.3隨訪方法 從2019年1月開始隨訪，持續(xù)隨訪24個(gè)月，間隔6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的一般資料和臨床指標(biāo)，以任何原因?qū)е碌乃劳霈F(xiàn)象定義為全因死亡，而以急性冠脈綜合征、腦卒中及其他心腦血管疾病為直接死因則定義為心腦血管疾病死亡[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組間基線資料比較

3組間性別、年齡、BMI、透析時(shí)間、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血鈣、血磷、血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐和Kt/V等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低血清鎂組糖尿病史所占比例明顯高于高血清鎂組和正常血清鎂組，而隨著血清鎂水平的降低，白蛋白、前白蛋白和尿酸水平呈逐漸降低的趨勢(shì)，不同組別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同組間臨床資料比較

2.2 血清鎂水平與全因死亡的關(guān)系

24個(gè)月隨訪期間，共31例患者出現(xiàn)全因死亡，發(fā)生率為20.13%，其中高血清鎂組患者占12.77%(6/47)，正常血清鎂組占10.77%(7/65)，低血清鎂組患者占42.86%(18/42)，低血清鎂組明顯高于高血清鎂組和正常血清鎂組(χ2=10.197、14.672，P<0.05)。以低血清鎂組作為參照組，模型1：調(diào)整年齡、性別。模型2：調(diào)整年齡、性別、透析時(shí)間、糖尿病史和高血壓病史。模型3：調(diào)整年齡、性別、透析時(shí)間、糖尿病史、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血鈣、血磷、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐和Kt/V。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，血清鎂降低是全因死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子(P<0.05)，在154例維持血液透析患者中，低血清鎂組出現(xiàn)全因死亡是正常血清鎂組的4.014倍，是高血清鎂組的5.023倍，P<0.05。見表2。

表2 血清鎂水平與全因死亡的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.3 血清鎂水平與心腦血管疾病死亡的關(guān)系

24個(gè)月隨訪期內(nèi)，共20例患者出現(xiàn)心腦血管疾病死亡，其發(fā)生率為12.77%，其中高血清鎂組患者占8.51%(4/47)，正常血清鎂組占7.69%(5/65)，低血清鎂組患者占26.19%(11/42)，低血清鎂組明顯高于高血清鎂組和正常血清鎂組(χ2=4.947、6.865，P<0.05)。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，血清鎂降低是心腦血管疾病死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子(P<0.05)，低血清鎂組出現(xiàn)心腦血管疾病死亡是正常血清鎂組的5.614倍，是高血清鎂組的7.264倍，P<0.05。見表3。

表3 血清鎂水平與心腦血管疾病死亡的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

鎂對(duì)人體心血管系統(tǒng)發(fā)揮重要的保護(hù)作用。鎂穩(wěn)態(tài)主要取決于腎臟排泄與腸道吸收之間的相互平衡[11]。鎂代謝障礙廣泛存在于血液透析患者中，而近期研究顯示，高鎂血癥是維持血液透析患者的保護(hù)因素[12]。本研究回顧性納入154例維持血液透析患者作為研究對(duì)象，通過(guò)持續(xù)觀察血清鎂水平，并結(jié)合24個(gè)月的隨訪資料，明確血清鎂水平和維持血液透析患者全因死亡率、心腦血管疾病死亡率之間的關(guān)系。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，低鎂血癥是全因死亡和心腦血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隊(duì)列研究顯示，維持血液透析患者的心腦血管疾病死亡率為42.86%，明顯高于本研究的12.77%，經(jīng)調(diào)整混雜因素后的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，血清鎂降低是心腦血管疾病死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[13]。相關(guān)研究顯示，甲狀旁腺激素水平與全因死亡率、心腦血管疾病死亡率無(wú)明顯關(guān)系，而堿性磷酸酶水平可明顯增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。故探討其他血清指標(biāo)與維持血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，低血清鎂患者全因死亡率及心腦血管疾病死亡率明顯高于高血清鎂患者和正常血清鎂患者。經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，低血清鎂患者出現(xiàn)全因死亡是正常血清鎂患者的4.014倍、是高血清鎂患者的5.023倍；低血清鎂患者出現(xiàn)心腦血管疾病死亡是正常血清鎂患者的5.614倍、是高血清鎂患者的7.264倍。其原因可能為：血清鎂水平降低可能明顯增加炎癥介質(zhì)及氧自由基的釋放，使患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，最終明顯增加感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后狀況[15]。

血清鎂作為維持血液透析患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，存在一定的局限性。首先血清鎂的檢測(cè)方法尚未統(tǒng)一，不同檢測(cè)方法的結(jié)果存在明顯的差異[16]。同時(shí)，血清鎂水平具有不穩(wěn)定性，其在血液透析患者中，采血靜脈對(duì)血清鎂水平具有重要的影響，且血清鎂水平受營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝疾病、種族和BMI等因素的影響[17-18]。本研究結(jié)果顯示，不同血清鎂水平患者性別、年齡、BMI、透析時(shí)間、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血鈣、血磷、血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐和Kt/V等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血清鎂水平與糖尿病史、白蛋白、前白蛋白及尿酸具有緊密的關(guān)系。目前對(duì)于血清鎂靶目標(biāo)值尚存在爭(zhēng)議[19-20]。上述因素使血清鎂水平與維持血液透析患者死亡率具有緊密關(guān)系的結(jié)論尚有待深入研究。

綜上所述，血清鎂水平與維持血液透析患者全因死亡及心腦血管疾病死亡具有緊密的關(guān)系，尤其是低鎂血癥可明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐期間可通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑以在一定程度上有效降低心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故在預(yù)后評(píng)價(jià)方面，血清鎂水平可作為維持血液透析患者的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其通過(guò)提高血清鎂水平以明顯降低心腦血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究的局限性在于回顧性研究且樣本量較小，故有待挖掘更多潛在的危險(xiǎn)因素以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)維持血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，且關(guān)于血清鎂水平對(duì)維持血液透析患者生存狀況的影響及其是否需要對(duì)血清鎂水平進(jìn)行治療性調(diào)整仍需前瞻性多中心的研究。