蘇布道，陳 華，賀文帥

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，呼和浩特 010017

冠心病為臨床常見(jiàn)的心血管疾病，因冠狀動(dòng)脈組織出現(xiàn)粥樣硬化，引起血液流速明顯變緩，對(duì)心肌的正常代謝造成影響所致[1]。臨床治療冠心病合并心力衰竭患者時(shí)，治療的重點(diǎn)在于抑制疾病進(jìn)展，緩解缺血、缺氧程度，改善心功能，β受體阻滯劑是常用藥品，臨床獲益良多[2]。美托洛爾是β受體阻滯劑中的一種，可抑制交感神經(jīng)，并對(duì)β受體產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到抗心力衰竭的目標(biāo)[3-4]。他汀類藥品不僅可有效調(diào)節(jié)血脂水平，而且還能抑制炎性反應(yīng)，并且下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)的表達(dá)[5]。以本院收治的120例冠心病合并心力衰竭患者為對(duì)象，用瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合美托洛爾治療，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合治療方案在提升患者療效，改善其炎性反應(yīng)、MMPs表達(dá)水平、心功能、血液流變學(xué)和血脂等方面效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院收治的120例冠心病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡為41～78歲；冠心病病程為2～10年。觀察組男36例、女24例；年齡為40～79歲；冠心病病程為2～11年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀滿足“冠心病”[6]及“心力衰竭”[7]標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～80歲；③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④首次因?yàn)楣谛牟『喜⑿牧λソ呷朐航邮苤委?；⑤患者及其家屬知曉研究，并配合簽訂知情同意?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心力衰竭；②合并先天性心臟病；④合并風(fēng)濕性心臟病；⑤并發(fā)嚴(yán)重性臟器功能障礙；⑥過(guò)敏體質(zhì)；⑦存在精神疾?。虎嗖l(fā)惡性腫瘤。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程和NYHA心功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

入組后給予所有患者吸氧、血管擴(kuò)張劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等對(duì)癥治療。于此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以酒石酸美托洛爾(阿斯利康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25 mg)，口服，劑量為6.25 mg·次-1，每日3次，根據(jù)患者病情、耐受情況酌情增加6.25～12.5 mg，最大日劑量<300 mg，每日2次。在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，觀察組予以瑞舒伐他汀鈣片(魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：5 mg)，口服，劑量為10 mg·次-1，每日1次，2組均連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①炎性反應(yīng)：治療前、治療3個(gè)月后分別抽取2組5 mL空腹靜脈血樣，以3 500 r·min-1離心5 min，取上清，以酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)對(duì)氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)含量進(jìn)行測(cè)定。②基質(zhì)金屬蛋白酶水平：治療前、治療3個(gè)月后分別抽取2組5 mL空腹靜脈血樣，以3 000 r ·min-1離心10 min，取上清，用ELISA測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2, MMP-2)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)的表達(dá)水平。③心功能：治療前、治療3個(gè)月后分別用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(美國(guó)GE公司，Vivid7型)測(cè)定2組患者的左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter, LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)和每搏心輸出量(stroke volume, SV)。④血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前、治療3個(gè)月后采用全自動(dòng)血液分析儀(重慶麥迪克科技開(kāi)發(fā)有限公司，MDK-3200型)檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)[紅細(xì)胞壓積(hematocrit, HCT)，紅細(xì)胞電泳時(shí)間(erythrocyte electrophoresis time, EET)，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和血漿黏度(plasma viscosity, PV)]。⑤血脂：治療前、治療3個(gè)月后采用全自動(dòng)生化儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，AU480型)檢測(cè)外周血脂蛋白[lipoprotein(a), Lp(a)]、三酰甘油(triglycerides, TG)和總膽固醇(total cholesterol, TC)。⑥不良反應(yīng)：記錄2組患者治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 臨床療效

治療3個(gè)月后，以NYHA心功能的改善情況作為依據(jù)對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)定[8]。用藥后患者病情得到有效緩解，且心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，或者改善程度≥2級(jí)為顯效；用藥后患者病情得到一定改善，且心功能的改善程度≥1級(jí)為有效；用藥后患者病情無(wú)明顯變化，甚至加重，且心功能的改善程度<1級(jí)為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療3個(gè)月后，觀察組的總有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的75.00%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效的比較 (n=60)

2.2 炎性反應(yīng)比較

治療3個(gè)月后，觀察組NT-proBNP及hs-CRP均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組炎性反應(yīng)的比較

2.3 血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平比較

治療3個(gè)月后，觀察組MMP-2及MMP-9的水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。2.42組心功能比較

表4 2組血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平的比較

治療3個(gè)月后，觀察組的LVEDD及LVESD均低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF及SV均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組心功能的比較

2.5 2組血液流變學(xué)比較

治療3個(gè)月后，觀察組的HCT、EET、ESR和PV均低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF及SV均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組血液流變學(xué)的比較

2.6 2組血脂比較

治療3個(gè)月后，觀察組Lp(a)、TG和TC均低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF及SV均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組血脂的比較

2.7 不良反應(yīng)

2組患者治療后均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

研究表明，冠心病為引起心力衰竭的重要因素之一，而心力衰竭則是導(dǎo)致冠心病患者出現(xiàn)殘疾、死亡的重要因素[9-10]。冠心病合并心力衰竭不僅病情嚴(yán)重，直接危及患者生命，而且治療難度大。

美托洛爾為β-腎上腺素受體阻滯藥，無(wú)受體激動(dòng)作用，可抑制兒茶酚胺，具有降血壓、心率及心排出量等作用[11]。瑞舒伐他汀鈣為選擇性3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑類藥品，口服用藥后，肝細(xì)胞可選擇性攝取，具有安全性高、使用效果良好等特點(diǎn)[12]。本研究將瑞舒伐他汀鈣與美托洛爾聯(lián)用治療冠心病合并心力衰竭，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的觀察組總有效率比單獨(dú)用美托洛爾治療的對(duì)照組高，提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合美托洛爾有助于提升治療冠心病合并心力衰竭的療效。

NT-proBNP與hs-CRP均為炎性因子。NT-proBNP為臨床評(píng)估心力衰竭程度的一種特異性指標(biāo)，其來(lái)源于心肌細(xì)胞組織，能對(duì)心功能的受損情況進(jìn)行客觀反映，并參與心肌重構(gòu)、心肌受損等過(guò)程[13-14]。hs-CRP為急性相反應(yīng)蛋白，在冠心病合并心力衰竭患者中呈高表達(dá)，且參與疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程。研究表明，炎性反應(yīng)在冠心病合并心力衰竭患者病情進(jìn)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，且炎性介質(zhì)與心臟血液流變學(xué)、心功能等具有密切關(guān)系，是導(dǎo)致冠心病合并心力衰竭患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]，因而抑制患者的炎性反應(yīng)有助于改善患者預(yù)后。瑞舒伐他汀鈣的抗炎能力較強(qiáng)，可修復(fù)機(jī)體血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)心肌能量代謝功能提升，并抑制炎性反應(yīng)。美托洛爾則可使β受體數(shù)量增加，改善泵血功能及心室功能，并對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生阻斷作用。本研究將瑞舒伐他汀鈣與美托洛爾聯(lián)用治療冠心病合并心力衰竭時(shí)，通過(guò)發(fā)揮協(xié)同作用，抑制患者體內(nèi)NT-proBNP及hs-CRP水平，從而提升療效。

研究表明，冠心病合并心力衰竭患者的心功能已發(fā)生改變，不僅舒張功能降低，而且泵血能力異常，以LVEDD、LVESD增加，LVEF及SV降低為主要表現(xiàn)[15]。MMP-2與MMP-9的表達(dá)水平是反映心室重構(gòu)的重要指標(biāo)，與心室重構(gòu)具有相關(guān)性，通過(guò)對(duì)MMP-2與MMP-9表達(dá)進(jìn)行抑制，對(duì)正常心肌細(xì)胞進(jìn)行充分保護(hù)，可有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，緩解患者病情[16]。瑞舒伐他汀鈣為心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防藥物，調(diào)脂作用突出，可對(duì)炎性細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平進(jìn)行調(diào)控，在抑制心室重構(gòu)的同時(shí)，對(duì)受損心肌細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，抗氧化應(yīng)激，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步改善，從而改善患者心功能[17-18]。美托洛爾可防止神經(jīng)激素被過(guò)度激活，降低心肌缺血程度與心臟負(fù)荷，對(duì)β受體密度產(chǎn)生上調(diào)作用，對(duì)β受體過(guò)敏進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，防止惡性循環(huán)，抑制心室重構(gòu)[19-20]。此次研究結(jié)果表明，觀察組治療后MMP-2及MMP-9的表達(dá)水平均比對(duì)照組低，LVEDD及LVESD比對(duì)照組短，同時(shí)LVEF及SV比對(duì)照組高(P<0.05)，提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合美托洛爾有助于改善冠心病合并心力衰竭患者的血清MMPs水平，促進(jìn)心功能的改善，促進(jìn)心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)。

研究表明，冠心病合并心力衰竭患者的血流變學(xué)指標(biāo)表現(xiàn)異常，引起血栓形成，從而促進(jìn)或加重冠心病、心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[21]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的血流變指標(biāo)均有不同程度的改善，與對(duì)照組比較，觀察組的改善更明顯，可能與瑞舒伐他汀鈣可改善患者的血流變學(xué)指標(biāo)、抑制血小板聚集、降低全血黏稠度、改善心肌供血相關(guān)。

綜上所述，瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并心力衰竭的效果顯著，無(wú)明顯的不良反應(yīng)。兩者聯(lián)用能夠促進(jìn)患者炎性反應(yīng)、血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平、心功能、血流變學(xué)指標(biāo)和血脂的改善。但此次研究仍有諸多不足，例如病例數(shù)少，觀察時(shí)間短，未對(duì)患者用藥后的反應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪等。后期需展開(kāi)進(jìn)一步研究，在增加病例數(shù)的同時(shí)進(jìn)行大規(guī)模、多中心研究，從而客觀、全面地評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并心力衰竭的臨床價(jià)值。