倪 偉，陳桂秀，王浩宇，劉 濤

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 南充市中心醫(yī)院心內(nèi)科，南充 637000

高血壓患者具有頭痛、頭暈、心悸、肢體麻木等臨床表現(xiàn)，同時(shí)血尿酸會(huì)異常升高[1-2]。在高血壓造成血管損傷后也會(huì)對(duì)腎臟功能造成損傷，導(dǎo)致腎臟排泄障礙以及代謝紊亂，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，高血壓合并高尿酸血癥已成為目前醫(yī)療領(lǐng)域亟待解決的難題之一[3-4]。選取合理的藥物治療對(duì)降低患者的血尿酸以及血壓水平具有重要意義。左氨氯地平、氨氯地平在臨床治療高血壓伴高尿酸血癥患者中的具體效果和安全性仍存在較大爭(zhēng)議[5-6]。本文研究左氨氯地平、氨氯地平對(duì)高血壓伴高尿酸血癥患者的降壓療效及左氨氯地平對(duì)臨床結(jié)局事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國(guó)高血壓防治指南》[7]中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②原發(fā)性高血壓；③明確研究過(guò)程，自愿簽署同意書(shū)。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人身體原因中途退出的患者應(yīng)算入病例脫落范圍，無(wú)需補(bǔ)充新病例。從LEADER診治的高血壓伴高尿酸血癥患者中選取用左氨氯地平和氨氯地平治療的病例作為研究對(duì)象，按照用藥方案進(jìn)行分組，分為左氨氯地平組、氨氯地平組。左氨氯地平組患者平均年齡為(65.85±11.77) 歲，男性167例，女性172例，飲酒者220例；氨氯地平組患者平均年齡為(66.14±11.70) 歲，男性110例，女性222例，飲酒者159例，比較2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和飲酒史等基線資料，結(jié)果顯示，2組患者基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究的全部研究?jī)?nèi)容及操作均與《赫爾辛基礎(chǔ)宣言》的要求相符，已通過(guò)相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的審核準(zhǔn)許。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 治療方法

左氨氯地平組患者晨起口服左氨氯地平分散片(玄寧，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5 mg)，每日1次，每次2.5 mg，氨氯地平組患者晨起口服氨氯地平片(絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：5 mg)，每日1次，每次5 mg，2組患者分別按照以上2種方案進(jìn)行治療，持續(xù)8周，隨訪時(shí)間為2年。在治療過(guò)程中給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的血壓變化情況適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集2組患者的基線資料，例如年齡、吸煙史、飲酒史、性別和周?chē)懿∈返?，并進(jìn)行對(duì)比。②對(duì)比2組患者的降壓療效以及2組患者治療前后的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)水平。③對(duì)比2組患者治療前后血尿酸(uric acid，UA)水平的差異。采用紫外吸收法檢測(cè)UA水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。④對(duì)比2組患者隨訪2年的臨床治療結(jié)局事件，包括血壓控制達(dá)標(biāo)、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)、累積不良反應(yīng)。MACE包括死亡、終末期腎病、卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭和非致死性腦卒中(出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)均屬于發(fā)生MACE)等。不良反應(yīng)包括嗜睡、心悸、惡心、頭暈、下肢水腫、心力衰竭、周?chē)懿?、疲勞、牙齦腫痛和腦血管病等。

1.4 療效評(píng)估

血壓控制達(dá)標(biāo)的定義：舒張壓<90 mmHg、收縮壓<150 mmHg。特殊患者人群為年齡≥65歲的老年人，有效指標(biāo)血壓控制率定義：收縮壓控制在150 mmHg以下且舒張壓控制在90 mmHg以下。一般高血壓患者人群為年齡<65歲的人群，有效指標(biāo)血壓控制率定義：收縮壓控制在140 mmHg以下且舒張壓控制在90 mmHg以下。高血壓療效評(píng)估[8]：包括顯效、有效和無(wú)效3種情況。顯效：舒張壓降低幅度≥10 mmHg或舒張壓降低20 mmHg；有效：舒張壓降低幅度<10 mmHg，舒張壓下降10～19 mmHg；無(wú)效：舒張壓降低不明顯?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者降壓療效的比較

氨氯地平組的降壓效果明顯劣于左氨氯地平組，相比于治療前，治療后2組患者的血壓均顯著降低，治療后氨氯地平組患者的血壓明顯高于左氨氯地平組患者。見(jiàn)表2和表3。

表2 2組患者降壓療效的比較

表3 2組患者治療前后血壓水平的比較

2.2 2組患者治療前后血尿酸水平的比較

2組患者治療后血尿酸水平均明顯低于治療前，治療后左氨氯地平組患者血尿酸水平明顯低于氨氯地平組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后的血尿酸水平的比較

2.3 不同降壓藥對(duì)臨床治療結(jié)局事件影響的Logistic回歸單因素分析、多因素分析

2.3.1不同降壓藥對(duì)臨床血壓達(dá)標(biāo)影響的單因素分析、多因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，左氨氯地平組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯高于氨氯地平組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左氨氯地平可以提高血壓控制達(dá)標(biāo)率。見(jiàn)表6。

表5 2組患者血壓控制情況的比較

表6 血壓達(dá)標(biāo)的多因素影響

2.3.2不同降壓藥對(duì)臨床MACE事件發(fā)生的單因素分析、多因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，左氨氯地平組MACE事件與氨氯地平組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左氨氯地平對(duì)MACE事件無(wú)明顯影響，見(jiàn)表8。

表7 2組患者終點(diǎn)事件的比較

表7(續(xù)) 2組患者終點(diǎn)事件的比較

表8 MACE發(fā)生的多因素分析

2.3.3不同降壓藥對(duì)臨床不良反應(yīng)影響的單因素分析、多因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，左氨氯地平組不良反應(yīng)的發(fā)生情況與氨氯地平組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表9。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左氨氯地平對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)明顯影響，見(jiàn)表10。

表9 2組患者不良反應(yīng)的比較

表9(續(xù)) 2組患者不良反應(yīng)的比較

表10 不良反應(yīng)的多因素分析

3 討論

鈣離子通道阻滯劑是臨床上治療高血壓的常見(jiàn)藥物[9]。本研究結(jié)果顯示，納入研究并分別采用左氨氯地平(玄寧)與氨氯地平(絡(luò)活喜)治療的患者，治療后血壓水平均有所降低，左氨氯地平組患者的降壓效果更好，多因素分析結(jié)果顯示，左氨氯地平可以提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，分析其主要作用機(jī)制如下：高血壓臨床治療的主要目標(biāo)是松弛血管平滑肌,左氨氯地平可以抑制細(xì)胞鈣離子(Ca2+)內(nèi)流，進(jìn)而使平滑肌松弛，發(fā)揮降壓作用。氨氯地平也具有抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流的作用，進(jìn)而使平滑肌松弛，使外周小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，有效降低外周血管阻力，發(fā)揮一定的降壓療效。但應(yīng)用左氨氯地平降壓的優(yōu)點(diǎn)較多，例如效果維持時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定和安全等。本研究的結(jié)果顯示，相比于氨氯地平，左氨氯地平在高血壓伴高尿酸血癥臨床治療中的降壓效果更明顯。

尿酸主要是由黃嘌呤氧化酶或者脫氫酶催化降解嘌呤形成，在人體內(nèi)主要是通過(guò)腎臟的腎小球過(guò)濾、腎小管重吸收完成代謝過(guò)程[10-11]。當(dāng)患者的血壓水平異常升高時(shí)，會(huì)誘發(fā)大血管病變，進(jìn)而造成血管損傷，在一定程度上對(duì)腎臟的尿酸代謝功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致體內(nèi)尿酸含量大幅度上升，誘發(fā)高尿酸血癥[12-13]。左氨氯地平具有血管選擇性，在高血壓伴高尿酸血癥患者臨床治療中應(yīng)用時(shí)，可以分別針對(duì)腎血管、腦血管和冠狀動(dòng)脈進(jìn)行作用，發(fā)揮利尿、抗粥樣硬化等作用，同時(shí)可以降低腎小球內(nèi)的毛細(xì)血管壓力，降低細(xì)胞生長(zhǎng)因子及尿蛋白的水平，從而抑制患者腎臟病變的發(fā)展進(jìn)程，有效保護(hù)腎功能，進(jìn)而有效減輕腎臟代謝功能障礙以及嘌呤代謝紊亂，最終達(dá)到降低患者血尿酸水平的目標(biāo)。因此左氨氯地平通過(guò)有效控制血壓，可以間接解決腎臟尿酸代謝功能障礙以及尿酸生成過(guò)多等問(wèn)題，減輕患者高尿酸血癥的相關(guān)癥狀，并降低病情進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血尿酸水平均明顯降低，而左氨氯地平組患者降低的幅度明顯大于氨氯地平組，結(jié)合血壓變化數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，應(yīng)用左氨氯地平的血壓控制達(dá)標(biāo)率更高，因此左氨氯地平的降壓效果更好，在獲得良好降壓效果的同時(shí)，也獲得了良好的降尿酸效果。

高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病等MACE的主要因素。李曙光等[16]研究表明，缺血性心臟病、腎衰竭和腦卒中等在高血壓患病群體中的發(fā)生率明顯高于未患有高血壓的群體，并且高血壓患病群體發(fā)生靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)更高。降低高血壓發(fā)生率以及提高血壓控制效果是降低患者發(fā)生臨床MACE的關(guān)鍵。高血壓患者的MACE發(fā)生率與臨床治療藥物存在一定關(guān)聯(lián)，因此合理用藥對(duì)提高高血壓伴高尿酸血癥患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、降壓效果具有重要意義，同時(shí)可以間接發(fā)揮降低MACE風(fēng)險(xiǎn)的良好作用。長(zhǎng)期患有高血壓會(huì)造成患者心理壓力以及心血管系統(tǒng)損傷，左氨氯地平可調(diào)控患者的晝夜血壓，進(jìn)而減輕血壓異常對(duì)心臟、腎臟等重要靶器官造成的損傷，最終實(shí)現(xiàn)降低MACE風(fēng)險(xiǎn)的臨床目標(biāo)[17-18]。血尿酸水平異常升高表明患者腎臟代謝功能受損嚴(yán)重，會(huì)增加患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此患者血尿酸水平在服用左氨氯地平后降低應(yīng)是防止心血管事件發(fā)生的保護(hù)因素，但本研究多因素分析未得出以上結(jié)論，造成該結(jié)果的原因可能是本次研究的周期較短，獲得的研究數(shù)據(jù)不足造成的數(shù)據(jù)偏差，也可能是研究對(duì)象選取標(biāo)準(zhǔn)不完善，未能針對(duì)固定區(qū)域的患者進(jìn)行篩選，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)可能受到南北方或者沿海內(nèi)陸等地域差異、飲食、運(yùn)動(dòng)和身體條件等多重因素的影響，最終造成數(shù)據(jù)偏差，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步完善研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化地域篩選條件，針對(duì)不同地域高血壓合并高尿酸血癥患者進(jìn)行更深入的研究。

氨氯地平包括左旋體、右旋體，可以發(fā)揮抑制Ca2+內(nèi)流作用的只有左旋體，因此具有降壓效果的僅有左旋體部分，氨氯地平右旋體會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而左氨氯地平只有左旋體，因此可同時(shí)滿足降壓并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床要求，具有降壓效果良好且安全性高的優(yōu)勢(shì)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，左氨氯地平組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、MACE發(fā)生率均與氨氯地平組無(wú)明顯差異，可能是因?yàn)榘甭鹊仄浇M在研究過(guò)程中的病例脫落情況較為嚴(yán)重，導(dǎo)致該組患者的研究數(shù)據(jù)流失較多，可能在一定程度上造成數(shù)據(jù)偏差，進(jìn)而使本研究的結(jié)果與以往研究的結(jié)果存在較大差異。因此，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并加強(qiáng)對(duì)研究納入病例的篩選，盡量降低病例脫落的可能性，以此達(dá)到保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的目的。

總之，與氨氯地平相比，左氨氯地平在高血壓伴高尿酸血癥患者的臨床治療中產(chǎn)生的降壓效果更明顯，有效提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，且不增加MACE以及不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有長(zhǎng)效、安全、使用方便的優(yōu)勢(shì)，在高血壓伴高尿酸血癥患者中具有更好的適用性，值得推廣使用。