吳斐斐 張學(xué)琴 張 濤 陸 健 邢 飛

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院影像科(江蘇 南通 226006)

周圍局灶膽管受侵?jǐn)U張是診斷腫塊型肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma,IMCC)的重要間接征象，但對(duì)不伴有周圍膽管擴(kuò)張的IMCC，影像表現(xiàn)相對(duì)不典型，易與環(huán)形強(qiáng)化惡性腫瘤(如不典型肝細(xì)胞癌)相混淆[1-4]。研究發(fā)現(xiàn)，釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid,Gd-EOBDTPA)在IMCC診斷中具有重要價(jià)值[1-5]，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)方面的研究報(bào)道甚少[6]。因此，本研究回顧性分析33例無(wú)周圍膽管擴(kuò)張的IMCC的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI臨床及影像資料，以提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2015年9月至2020 年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的33例無(wú)周圍膽管擴(kuò)張的IMCC患者，男15例，女18例，年齡39～80歲，中位年齡58歲，均為單發(fā)腫瘤。既往有慢性乙肝、肝硬化7例，肝功能Child-Pugh分級(jí)為 A級(jí)(5例)或B級(jí)(2例)，臨床均無(wú)黃疸，19例CA19-9升高。組織病理學(xué)顯示，33例均為中、低分化腺癌，其中6例伴微血管浸潤(rùn)(microvascular invasion,MVI)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用荷蘭Philips 3.0 T超導(dǎo)多源發(fā)射MR機(jī)，16通道腹部線圈。MRI常規(guī)平掃序列包括同、反相位T1WI、脂肪抑制T2WI和DWI。橫軸面雙回波T1WI序列參數(shù)：TR 130.00～250.00 ms，TE 4.50ms，層厚5.0mm，層間距1.0mm，矩陣256×160；橫軸面T2WI脂肪抑制序列參數(shù)：TR 2 000.00ms，TE 90.00ms，層厚5.0mm，層間距1.0 mm，矩陣256×160；DWI參數(shù)：TR 5 000.00 ms，TE 55.00ms，掃描范圍、定位層厚及層間距與T2WI一致，b=0、800 s/mm2，矩陣128×160。MRI增強(qiáng)掃描采用T1高分辨率各向同性容積激發(fā)掃描(T1 high resolution isotropic volume excitation,THRIVE)序列，對(duì)比劑采用Gd-EOB-DTPA(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司)，注射對(duì)比劑后20s、60s、180 s分別采集動(dòng)脈期(arterial phase,AP)、門靜脈期(portal venous phase,PVP)及過(guò)渡期(transitional phase,TP)圖像，肝膽期(hepatobiliary phase,HBP)為注射對(duì)比劑后20 min掃描，劑量為0.1 mL/kg，注射流率為1.0～1.5 mL/s，經(jīng)肘靜脈快速推注。

1.2.2 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 所有圖像由2名高年資腹部影像專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立閱片，當(dāng)兩者意見不一致時(shí)，通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。主要觀察并記錄病灶以下內(nèi)容：(1)一般特征，包括病灶大小(最大徑)、數(shù)目、形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)；(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，根據(jù)動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)，將IMCC分為兩型[7](經(jīng)典型：周邊環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍10%～70%；富血供型：全瘤或近乎全瘤強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍＞70%)，周邊廓清(PVP或TP時(shí))及強(qiáng)化模式(漸進(jìn)向心強(qiáng)化型、持續(xù)強(qiáng)化型、快進(jìn)快出型)；(3)伴隨征象，包括T2WI信號(hào)(均勻稍高信號(hào)、混雜稍高信號(hào)伴中央高信號(hào)或低信號(hào)區(qū))、DWI“靶征”(周圍高信號(hào)、中心低信號(hào))、肝膽期“EOB云”征(中心高信號(hào)區(qū)、周圍低信號(hào)環(huán))及肝包膜回縮；(4)肝膽期病灶信號(hào)強(qiáng)度(signal intensity,SI病灶)和同層面背景肝實(shí)質(zhì)SI肝臟，病灶感興趣區(qū)(region of interest,ROI) 放置在病灶信號(hào)最高區(qū)域，肝實(shí)質(zhì)ROI避開大血管、瘤周低強(qiáng)化區(qū)，計(jì)算病灶與肝實(shí)質(zhì)SI比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，比較采用 Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例IMCC，均為單發(fā)，病灶最大徑1.6～12.1 cm，平均4.6 cm。MRI平掃，T2WI以混雜稍高信號(hào)為主(26/33，78.8%)，伴中央高信號(hào)(13/26，50.0%)或低信號(hào)區(qū)(7/26，26.9%)；66.7%(22/33)DWI上呈“靶征”；75.8%(25/33)肝膽期呈“EOB云”，病灶-肝臟SI比為0.59(0.37～0.91)；12.1%(4/33)的病灶表現(xiàn)包膜回縮。

依據(jù)動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)，分為經(jīng)典型IMCC(見圖1)和富血供型IMCC(見圖2)。經(jīng)典型IMCC(27/33，81.8%)，最大徑為1.9～12.1 cm，中位數(shù)3.9 cm，動(dòng)脈期呈周邊環(huán)狀強(qiáng)化伴中心漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，T2WI信號(hào)多不均質(zhì)(中央高信號(hào)13個(gè)，中央低信號(hào)5個(gè))，20個(gè)DWI表現(xiàn)“靶征”，10個(gè)增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為周邊廓清，22個(gè)肝膽期表現(xiàn)“EOB云”，病灶-肝臟SI比為0.67(0.40～0.91)。富血供型IMCC(6/33，18.2%)，最大徑為1.6～4.9 cm，中位數(shù)為2.8 cm，動(dòng)脈期呈全瘤(n=2)或近乎全瘤(n=4)強(qiáng)化伴持續(xù)性強(qiáng)化(n=5)或廓清(n=1)表現(xiàn)，3個(gè)T2WI表現(xiàn)為均質(zhì)稍高信號(hào)，2個(gè)DWI表現(xiàn)“靶征”，2個(gè)表現(xiàn)周邊廓清，3個(gè)肝膽期表現(xiàn)“EOB云”，病灶/肝臟SI比為0.58(0.37～0.86)。

圖1A～圖1E 女，49歲，經(jīng)典型IMCC，低分化，最大徑3.8cm。肝Ⅶ段，T2WI示病灶混雜高信號(hào)伴中心裂隙狀更高信號(hào)區(qū)(圖1A)，DWI呈高信號(hào)(圖1B)，動(dòng)脈期腫瘤周邊呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化(圖1C)，過(guò)渡期周邊廓清伴中心漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化(圖1D)，肝膽期病灶中央呈現(xiàn)云絮狀稍高信號(hào)，周圍見低信號(hào)環(huán)，形成“EOB云”征，病灶及周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度(SI)比為0.59(圖1E)。圖2A～圖2E 男，71歲，富血供型IMCC，中分化，最大徑4.9cm，慢性乙型肝炎病史。肝Ⅴ/Ⅷ段，T2WI示病灶混雜稍高信號(hào)伴中央低信號(hào)區(qū)(圖2A)，DWI見“靶征”(圖2B)，動(dòng)脈期近乎全瘤強(qiáng)化(圖2C)，過(guò)渡期周邊廓清伴中心漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化(圖2D)，肝膽期病灶中央呈現(xiàn)云絮狀稍高信號(hào)，周圍見低信號(hào)環(huán)，形成“EOB云”征，病灶及周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比為0.58(圖2E)。

兩型IMCC在慢性乙肝、肝硬化感染率(11.1% vs 66.7%，P=0.011)及腫瘤大小(3.9 cm vs 2.8 cm，P=0.019)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在伴隨征象(肝包膜回縮、DWI靶征、“EOB云”征)、周邊廓清及肝膽期病灶SI比(0.67 vs 0.58)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)(見表1)。

表1 經(jīng)典型IMCC與富血供型IMCC臨床及影像特征比較

3 討論

3.1 一般MRI影像特征肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是原發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，惡性程度較高，占原發(fā)性肝癌的10%～20%，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]。根據(jù)病灶大體形態(tài)和生長(zhǎng)方式分為三類，即腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型，以腫塊型最常見(60%)。本組IMCC均為腫塊型，同時(shí)不伴有周圍膽管擴(kuò)張，具有以下MRI影像特征表現(xiàn)：(1)T2WI以混雜稍高信號(hào)為主(78.8%)，其內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度變化與腫瘤成分如纖維組織、黏液及壞死組織的構(gòu)成有關(guān)。當(dāng)纖維組織多，黏液壞死組織少，內(nèi)部為低信號(hào)區(qū)(硬癌型)；當(dāng)纖維組織少，黏液、壞死組織為主，內(nèi)部為高信號(hào)區(qū)(髓質(zhì)型)，特別是分泌大量黏液時(shí)，形成“黏液湖”，病灶中心信號(hào)十分明亮，甚至高于水的信號(hào)[9]；(2)本研究66.7%的病灶DWI顯示“靶征”，IMCC外周腫瘤組織豐富，擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，而中心區(qū)域以纖維間質(zhì)及成纖維細(xì)胞為主伴有黏液變性或壞死、腫瘤細(xì)胞稀疏，表現(xiàn)為低信號(hào)，部分腫瘤雖小，該特征也依然存在[3]；相關(guān)研究結(jié)果顯示DWI“靶征”在IMCC的出現(xiàn)率為68.6%～83.5%[10-11]；(3)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，經(jīng)典型IMCC，瘤體偏大，病灶周邊有大量成活腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)早期呈環(huán)狀強(qiáng)化，而內(nèi)部因大量纖維組織成分呈現(xiàn)漸進(jìn)向心性“云霧狀”延遲強(qiáng)化，部分患者(37.0%)在TP表現(xiàn)為周邊廓清；富血供型IMCC，整個(gè)瘤體因含大量腫瘤細(xì)胞而僅有輕中度纖維組織，動(dòng)脈期表現(xiàn)為全瘤或近乎全瘤強(qiáng)化，當(dāng)門脈期呈廓清表現(xiàn)時(shí)很容易誤診為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[11]，此型IMCC并不少見(12.5～47%)[7]，常發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化背景下[12]，瘤體偏小(一般＜3 cm)，術(shù)后累積死亡率及腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于經(jīng)典型IMCC[13]。

3.2 肝膽期影像特征Gd-EOB-DTPA作為肝膽特異性對(duì)比劑，能夠通過(guò)影像特征反映病灶藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和功能改變，尤其肝膽期“EOB云”對(duì)IMCC的診斷及鑒別診斷具有重要提示價(jià)值[1-6]?！癊OB云”征在IMCC顯示率較高(43.8%～85.7%)[1、7、9、14]，這與IMCC的病理基礎(chǔ)有關(guān)。通常，病灶中心由松散的結(jié)締組織和豐富的細(xì)胞間基質(zhì)組成導(dǎo)致對(duì)比劑在細(xì)胞外間隙的蓄積、滯留，隨著時(shí)間延遲，中央“云霧狀”強(qiáng)化逐漸明顯或稱為“假攝取”現(xiàn)象；而病變外周由于纖維成分較少而呈相對(duì)低信號(hào)((對(duì)比劑“假洗脫”現(xiàn)象)，形成約2.5mm厚的低信號(hào)環(huán)[6]。Teo等[5]研究指出IMCC腫瘤中心“EOB云”的信號(hào)強(qiáng)度會(huì)隨著纖維基質(zhì)間隙空間的數(shù)量增多而增加。本研究中，“EOB云”征在無(wú)周圍膽管擴(kuò)張的IMCC出現(xiàn)率為75.8%，兩型IMCC在“EOB云”征顯示率及病灶-肝臟SI比無(wú)明顯差異。

3.3 鑒別診斷DWI“靶征”尤其肝膽期“EOB云”征有助于無(wú)周圍膽管擴(kuò)張IMCC的診斷，但以下病變也可有類似表現(xiàn)，需鑒別：(1)少數(shù)含纖維成分較多的硬化型HCC、CK19陽(yáng)性的HCC也呈“靶征”表現(xiàn)，T2WI多灶性高信號(hào)、強(qiáng)化包膜及纖維間隔可幫助鑒別[15]；(2)混合型肝細(xì)胞膽管細(xì)胞癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma,cHCC-CC)，病理組織學(xué)腫瘤內(nèi)同時(shí)存在HCC及ICC的成分，總體強(qiáng)化方式與IMCC接近[16]，但cHCCCC動(dòng)脈期強(qiáng)化相對(duì)更明顯、肝膽特異期強(qiáng)化程度不如IMCC；(3)來(lái)源于乳腺癌、胃腸道腺癌或間質(zhì)瘤的肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肝膽期也可因?qū)Ρ葎┬罘e形成靶征，體素不相干運(yùn)動(dòng)彌散加權(quán)成像(Intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging,IVIM-DWI)定量指標(biāo)有助于兩者的鑒別[17]；(4)少數(shù)(約15%)的肝臟原發(fā)淋巴瘤[18]，病灶中心因變性、壞死呈“靶征”表現(xiàn)，較低的ADC值(0.56～0.918×10-3 mm2/s)、較高的氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)攝取(SUVmax 19.6)以及正常水平的腫瘤學(xué)標(biāo)記物可能提示其惡性淋巴瘤的診斷。

綜上所述，無(wú)周圍膽管擴(kuò)張的IMCC根據(jù)動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)分經(jīng)典型和富血供型，DWI“靶征”及肝膽期“EOB云”征有助于IMCC的診斷。較經(jīng)典型IMCC，富血供型IMCC常發(fā)生于慢性乙肝、肝硬化背景下，瘤體相對(duì)偏小。