馬 波 陳 均 朱 進(jìn) 朱佩玉 王新宏,* 施偉榮 王 琪 趙煥

1.南通市第六人民醫(yī)院放射科 (江蘇 南通 226011)

2.南通市第六人民醫(yī)院胸外科 (江蘇 南通 226011)

3.南通市第六人民醫(yī)院病理科 (江蘇 南通 226011)

4.南通市第六人民醫(yī)院呼吸科 (江蘇 南通 226011)

孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)密集的圓形或圓形單側(cè)陰影，直徑不超過3厘米，淋巴結(jié)不擴(kuò)張或腫脹[1]。目前普遍接受以3cm為界限。孤立性肺結(jié)節(jié)可分為良性和惡性兩類。肺癌是惡性SPN的主要原因。良性和惡性SPN的早期診斷和鑒別診斷仍然是肺成像的核心。形態(tài)學(xué)特征的檢測是臨床鑒定良性和惡性SPN的關(guān)鍵[2]。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是功能磁共振成像技術(shù)之一，也是測量人體水分子運(yùn)動的唯一方法。能在微分子水平上反映組織和器官的病理生理學(xué)[3-4]。目前在鑒別良、惡性SPN上應(yīng)用DWI仍處于探索階段，表觀彌散系數(shù)(ADC)值診斷良、惡性SPN的價(jià)值亦存在爭議[5]。因此，本研究采用回顧性研究，分析了DWI鑒別良、惡性SPN病變的可靠性，旨在提高M(jìn)R檢查的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集了54例2019年8月至2020年6月入院并經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的SPN患者的臨床數(shù)據(jù)。54例患者中，男性患者30例，女性患者24例，年齡39～82歲，平均年齡為(53.24±10.62)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均于術(shù)前接受MR檢查，并在本院進(jìn)行手術(shù)；無MR檢查禁忌癥；影像學(xué)圖像無缺損或丟失；既往無胸部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有冠狀動脈疾病、高血壓和糖尿病病史的患者；臨床資料丟失或不完整；病變直徑＞3cm。

1.2 方法應(yīng)用聯(lián)影公司1.5 T全身磁共振掃描儀，是用來控制前環(huán)的身體階段。病人被要求仰臥，先抬起頭和手。掃描區(qū)域以病變?yōu)橹行模ㄕ麄€(gè)病灶。平靜呼吸，根據(jù)患者的呼吸狀態(tài)使用不同的呼吸控制模式(呼吸觸發(fā)掃描、呼吸停止掃描和自由呼吸掃描)。進(jìn)行不同b值下胸部常規(guī)T1WI、T2WI、DWI軸向掃描。參數(shù)設(shè)置：(1)軸位T1WI-SE：重復(fù)時(shí)間(TR)130ms，恢復(fù)時(shí)間(TE)5ms，掃描視野(FOV)400-450mm，4次激發(fā)，層厚6mm，層間距1mm。(2)軸位T2WI/T2WI-FSE壓脂：TR3500ms；TE 85ms，其它同上。(3) DWI：擴(kuò)散敏感因子b值分別取0 s/mm2，200s/mm2,500 s/mm2,800 s/mm2,1000 s/mm2；掃描參數(shù)為TR/TE=3590ms/75ms；帶寬(band width,BW)=1500；FOV400-450mm；矩陣128×128，其他同上。后注入Gd-DTPA試劑行增強(qiáng)掃描。表觀彌散系數(shù)(ADC)圖及ADC值測量在AW4.3工作站上完成。

1.3 觀察指標(biāo)在不知道病理結(jié)果的情況下，放射科診斷團(tuán)隊(duì)的兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生檢查了掃描的MR圖像并達(dá)成了共識。如有異議，以協(xié)商一致方式。比較良、惡性SPN在不同b值中的信號強(qiáng)度、ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPN患者臨床資料54例SPN患者經(jīng)病理學(xué)活檢證實(shí)其中惡性31例，良性23例。惡性SPN中肺腺癌17例，鱗癌5例，小細(xì)胞肺癌4例，肺轉(zhuǎn)移瘤5例。良性SPN中結(jié)核球11例，炎性肉芽腫病變7例，錯構(gòu)瘤5例。

2.2 不同b值中良惡性SPN的ADC值比較b值越大，良、惡性SPN的ADC值越低，當(dāng)b值=500s/mm2時(shí)，良性SPN的ADC值顯著高于惡性SPN(P＜0.05)，見表1。b值=800～1000s/mm2時(shí)，部分SPN在ADC圖上無法測量ADC值，本組研究良性SPN中6例ADC值為0(見圖1)；惡性SPN中ADC值為0的有7例。

圖1 左上肺結(jié)核球 ADC圖顯示ADC值=0s/mm2；圖2 左肺下葉背段結(jié)核球，DWI圖像上呈等信號；圖3 周圍型肺腺癌，MRI掃描DWI序列上可見不均勻高信號病灶

表1 不同b值中良惡性SPN的ADC值比較[(×10-3mm2/s)]

2.3 不同b值中良惡性SPN信號強(qiáng)度比較DWI上良性SPN多呈等或略低信號，惡性SPN多呈高信號(見圖2-3)；b值越高，良、惡性SPN的DWI值越低；b值為200～1000s/mm2時(shí)，惡性SPN信號強(qiáng)度值均高于良性SPN(P＜0.05)，詳情見表2。

表2 不同b值中良惡性SPN信號強(qiáng)度比較

3 討論

SPN是各種良性和惡性疾病的臨床表現(xiàn)，被肺實(shí)質(zhì)全部包圍，未接觸肺門或縱隔，與淋巴結(jié)腫脹、肺不張或胸腔積液無關(guān)[6]。SPN治療重點(diǎn)在于病變是良、惡性。MSCT篩查良、惡性SPN上具有較高價(jià)值，且在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用。但該檢查帶來的輻射具有很大程度的危害[7-8]。MR檢查DWI序列具有定性和定量特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于大腦、前列腺、肝臟等疾病的診斷[9]。師衛(wèi)華[10]等研究發(fā)現(xiàn)，DWI對大于10mm胸結(jié)節(jié)的敏感性明顯高于MSCT，表明DWI可以研究胸部的良性和惡性病變。

和身體的其他部分一樣，b值的選擇是DWI技術(shù)的關(guān)鍵。圖像信噪比、對比噪聲比越高，b值越小，但DWI信號強(qiáng)度易遭受血液灌注和T2透射效應(yīng)作用；圖像的擴(kuò)散權(quán)重與b值呈正相關(guān)，從而增強(qiáng)其敏感性，但圖像信噪比會被磁敏感偽影所干擾，導(dǎo)致信噪比降低[11]。由于MR儀器、成像序列和參數(shù)的差異，對于區(qū)分良性和惡性疾病的最佳ADC值沒有共識，原因是受到b值、患者選擇、病變特征和ADC值測量干擾。

Cha M J[12]等報(bào)道指出，b值=600s/mm2時(shí)，肺癌DWI上圖像信噪比高，其診斷敏感性較高。梅科[13]研究發(fā)現(xiàn)，b=500s/mm2時(shí)，SPN ADC值更能顯示其良惡性。Ohno Y[14]等研究采用病變脊髓強(qiáng)度比值鑒別良、惡性肺結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示，與ADC值相比較，前者診斷效果更優(yōu)。本研究中當(dāng)b值=500s/mm2時(shí)，ADC值顯示SPN 良性值更高(P＜0.05)，與陳洪[15]等研究報(bào)道一致，分析其原因可能是因?yàn)榕c良性SPN相比，惡性SPN細(xì)胞結(jié)構(gòu)更緊密，細(xì)胞外間隙減少，從而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限。而b值=800～1000s/mm2時(shí)，部分SPN在ADC圖上無法測量ADC值，本組研究共有13例患者ADC值均為0。這說明b值較高的情況下，由于信號衰減，圖像質(zhì)量會降低。同時(shí)，精結(jié)節(jié)的數(shù)量和結(jié)構(gòu)較弱，影響了精結(jié)節(jié)和精結(jié)節(jié)擴(kuò)散的差異，因此導(dǎo)致其失去診斷意義。此外本組研究還發(fā)現(xiàn)，b值為200～1000s/mm2時(shí)，惡性SPN信號強(qiáng)度值均高于良性SPN(P＜0.05)，其中以b值=200～500s/mm2時(shí)最為顯著，原因可能與大多數(shù)炎性結(jié)節(jié)和輕度SPN病例的低間質(zhì)密度有關(guān)。b值=800～1000s/mm2時(shí)，良性SPN信號強(qiáng)度值更低，但可測量，此外，它還不同于惡性SPN，可用于鑒別診斷。它的診斷效果優(yōu)于ADC。

綜上所述，DWI的信號強(qiáng)度值與ADC值均可有效鑒別良、惡性SPN病變，其中信號強(qiáng)度值對良、惡性SPN評估效能更佳。