常 亮 吳 迪 李 偉 田寶建 王瀚宇

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院急診科(陜西 西安 710100)

肺栓塞屬于肺部大血管或分支被各種栓子阻塞的一類疾病[1]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，取決于肺血管栓塞范圍、發(fā)病快慢以及患者自生心肺基礎(chǔ)情況，一般可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血等與心肺急診相似，部分患者病情進(jìn)展迅速；臨床誤診率、死亡率較高，且目前發(fā)病率有增多趨勢(shì)，故及時(shí)診斷對(duì)治療具有積極作用[2]。隨著臨床對(duì)影像學(xué)技術(shù)的不斷深入研究中，認(rèn)為CT肺動(dòng)脈成像技術(shù)(CTPA)在肺栓塞疾病診斷中有著重要的使用價(jià)值，提高對(duì)此病診斷靈敏度特異度，被眾多學(xué)者推薦為臨床診斷肺栓塞首選診斷方法[3]。因此，本文旨在分析不同類型急性肺栓塞臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)，旨在為臨床診斷、鑒別提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2017年10月至2019年10月本院收治急性肺栓塞患者89例。其中男56例，女33例，年齡24歲～70歲，平均年齡為(40.14±8.77)歲。所有患者均在入院后行CTPA檢查，經(jīng)CTPA檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性肺栓塞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：可見患者管腔部位有部分充盈缺失，肺動(dòng)脈和其分值可見中心充盈缺失影；可觀察到患者出現(xiàn)軌道征、環(huán)征或者馬鞍征等；栓子有偏向性，與動(dòng)脈壁形成銳角，栓塞動(dòng)脈管經(jīng)可正常或增粗；管腔關(guān)閉者栓子將動(dòng)脈完全填充，出現(xiàn)部分性閉塞，肺動(dòng)脈管腔可增長(zhǎng)或增粗?；颊吲R床資料完整，且均簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)檢查禁忌癥者；并發(fā)精神疾??；檢查前行藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 CTPA檢查 全部研究對(duì)象均行MSCT檢查，患者仰臥位，平躺于掃描床，從胸廓入口掃描至雙側(cè)肋膈角平面，通過患者肘前靜脈注射碘海醇(45mL)，并以相同的速率注射40mL0.9%氯化鈉溶液。掃描延遲時(shí)間根據(jù)分組追蹤法確定，ROI設(shè)置于上腔靜脈，ROI中CT值為100 Hu時(shí)，延遲時(shí)間5-6s自動(dòng)觸發(fā)。由診斷醫(yī)師檢查和分析掃描圖像。

1.2.2 急性肺栓塞分型 根據(jù)患者所得CTPA檢查圖像所示栓塞位置進(jìn)行分型，分為周圍型(栓塞位置位于肺段與亞動(dòng)脈)和中央型(栓塞位置位置累及縱膈動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈)。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者所得CTPA圖像進(jìn)行分析，對(duì)比不同類型急性肺栓塞患者臨床特征以及兩組患者CTPA胸壁繼發(fā)改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述；計(jì)數(shù)資料n(%)表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型急性肺栓塞患者臨床特征比較經(jīng)CTPA檢查圖像分析可知，周圍型急性肺栓塞50例，中央型急性肺栓塞39例。不同類型急性肺栓塞患者在危險(xiǎn)分層中，中央型急性肺栓塞患者中、高危比例高于周圍型急性肺栓塞患者，低危型低于周圍型患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同類型急性肺栓塞患者臨床特征比較

2.2 不同類型急性肺栓塞患者繼發(fā)性改變胸部CTPA影像學(xué)征象對(duì)比不同類型急性肺栓塞患者繼發(fā)性改變胸部CTPA檢查影像學(xué)表現(xiàn)中肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、馬賽克征、肺梗死上比較差存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，周圍型急性肺栓塞患者肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、馬賽克征、肺梗死發(fā)生機(jī)率均明顯低于中央型急性肺栓塞患者(P＜0.05)；兩組患者在心包積液、Westermark征、胸腔積液、肺不張CTPA影像學(xué)征象上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同類型急性肺栓塞患者繼發(fā)性改變胸部CTPA影像學(xué)征象對(duì)比[n(%)]

3 討論

在肺栓塞疾病診斷中，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，CTPA檢查成為廣泛認(rèn)可的肺栓塞首選診斷方法[5]。通過CTPA檢查可顯示出患者肺部栓塞位置、栓塞程度以及栓子與管壁之間的關(guān)系，且可反映出患者繼發(fā)性肺部和縱膈改變情況[6]。

3.1 不同類型急性肺栓塞患者臨床特征分析在臨床中根據(jù)患者肺部栓塞位置分為中央型和周圍型兩種，在以往研究中臨床中常以周圍型急性肺栓塞患者占比較多，約60%左右[7]。在本研究中發(fā)現(xiàn)89例患者中56.17%(50/89)為周圍型急性肺栓塞患者，43.82(39/89)為中央型急性肺栓塞，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相似。在對(duì)比兩不同類型的急性肺栓塞患者臨床特征上發(fā)現(xiàn)，兩者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、手術(shù)/創(chuàng)傷史等臨床特征上比較并無明顯差異(P＞0.05)；而在危險(xiǎn)分層中，中央型急性肺栓塞患者中、高危比例高于周圍型急性肺栓塞患者，低危型低于周圍型患者(P＜0.05)，結(jié)合以往文獻(xiàn)提示，中央型急性肺栓塞患者其病情嚴(yán)重程度高，危險(xiǎn)性大，患者預(yù)后不良機(jī)率大[8]。

3.2 不同類型急性肺栓塞患者繼發(fā)性改變胸部CTPA影像學(xué)征象分析患者肺動(dòng)脈高壓、右心顯著增大出現(xiàn)胸部繼發(fā)性改變，可反映出患者肺循環(huán)以及心功能情況[9]。在本研究中通過對(duì)比兩種急性肺栓塞患者繼發(fā)性改變胸部CTPA影像學(xué)征象可知，周圍型急性肺栓塞患者肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、馬賽克征、肺梗死發(fā)生機(jī)率均明顯低于中央型急性肺栓塞患者(P＜0.05)；兩組患者在心包積液、Westermark征、胸腔積液、肺不張CTPA影像學(xué)征象上無差異(P＞0.05)。在縱膈動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈等大肺動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞后導(dǎo)致肺血管阻力增加，管腔出現(xiàn)擴(kuò)長(zhǎng)從而引起了右心室負(fù)荷增加[10]。在以往對(duì)于此病診斷指南中，右心室功能不全常為此病危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志之一，一般存在此現(xiàn)象者其預(yù)后情況不理想[11-12]。因此，在臨床診斷中也需要明確患者是否存在此現(xiàn)象，這對(duì)于患者治療方式選擇有著重要的參考價(jià)值。馬賽克征、Westermark 征、肺部梗死情況可反映出患者肺內(nèi)缺血、肺內(nèi)血液分布情況[13]。在患者肺動(dòng)脈血流被阻斷，缺氧導(dǎo)致動(dòng)脈血管收縮，導(dǎo)致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管通透性增加，直接影響到了患者氣體交換，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死。有文獻(xiàn)研究指出，患者肺外出現(xiàn)楔形陰影與肺栓塞存在著密切的關(guān)系[14-15]。中央型急性肺栓塞患者更易出現(xiàn)肺梗死、肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、馬賽克征現(xiàn)象和其栓塞情況更嚴(yán)重導(dǎo)致肺內(nèi)血流灌注減少；中央型栓塞導(dǎo)致血管組織情況與血流之間差異更明顯，血流分布不均引所致。

綜上所述，不同類型急性肺栓塞患者病情嚴(yán)重程度存在差異，中央型患者胸部繼發(fā)性改變較大，肺梗死、肺動(dòng)脈干增粗、右心增大、馬賽克等CTPA征象出現(xiàn)機(jī)率高于周圍型患者；在臨床中需要及時(shí)確定疾病類型，對(duì)患者預(yù)后有積極意義。