馬繼賢，李晶明，劉秋平

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是受糖尿病長期影響而發(fā)生的視網(wǎng)膜微血管疾病，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。在DR 患者中，由于周細胞的丟失和內(nèi)皮細胞增殖，使血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障遭到破壞，液體進入毛細血管，使毛細血管壁隆起，進而導致微血管瘤（microaneurysms，MAs）的形成，并通過上調(diào)炎性細胞因子增加血管通透性，最終導致糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）的發(fā)生，嚴重影響患者視力[1-4]。MAs 是視網(wǎng)膜損傷最早可見的臨床跡象和DR發(fā)展的標志，MAs的準確識別非常重要，其位置和數(shù)量可以判斷DR的嚴重程度及預后情況[5-6]。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）已被確定為DR 患者視網(wǎng)膜血管通透性增加的重要因子，玻璃體腔抗VEGF 藥物注射是DME 患者的主要治療方式，能夠明顯改善DR 患者的黃斑水腫和視力[7]。本文將通過Meta分析來評估DR 患者經(jīng)過玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療后其眼底MAs 數(shù)量改變的情況。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

對PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science 外文數(shù)據(jù)庫檢索使用抗VEGF 藥物玻璃體腔注射治療DR 的文獻，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月31日。檢索方法為：高級檢索、主題檢 索。英文檢 索詞為：“microaneurysm”“diabetic retinopathy”“aflibercept”“ranibizumab”“bevacizumab”“conbercept”。

1.2 納入標準

按照PICOS 法則制定納入標準，（1）研究對象（patient）：確診為DR的患者；（2）干預措施（intervention）：玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療；（3）比較（comparison）：檢測每名患者治療前、后眼底MAs 數(shù)量；（4）結(jié)局指標（outcome）：眼底MAs 數(shù)量；（5）研究類型（study）：隊列研究、隨機對照研究。

1.3 排除標準

（1）綜述、會議報告文獻；（2）細胞、動物實驗研究；（3）非英文文獻；（4）納入人群重復的文獻。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價

由2名研究者獨立根據(jù)納入標準與排除標準進行文獻篩選，遇分歧時經(jīng)討論或由第3位研究者決定。提取文獻的第一作者、發(fā)表時間、患者年齡、性別、患眼數(shù)量、抗VEGF藥物種類、注藥頻率、檢測時間、治療前后眼底MAs數(shù)量、MAs計數(shù)方式等信息和數(shù)據(jù)。

1.5 文獻質(zhì)量評價

通過紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對納入的研究進行質(zhì)量評價，包括隊列選擇（暴露隊列的代表性、非暴露隊列的選擇、暴露的確定、研究開始時沒有研究對象已經(jīng)發(fā)生所研究的疾?。?～4分）、可比性（0～1分）、結(jié)果（結(jié)果的測定方法、隨訪時間、隨訪完整性：0～3分）3項指標，遇分歧時經(jīng)過討論或由第3位研究者決定。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3 與Stata 15.1 軟件進行Meta 分析，根據(jù)異質(zhì)性大小選擇效應模型，以異質(zhì)性I2＜50%為低異質(zhì)性，采用固定效應模型；I2＞50%為高異質(zhì)性，采用隨機效應模型，連續(xù)型變量的效應量采用標準均數(shù)差（standard mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），異質(zhì)性較大時進行敏感性分析和亞組分析，采用漏斗圖和Egger 法檢驗發(fā)表偏倚。當P＜0.05 時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索得到124 篇文獻，根據(jù)納入標準與排除標準進行剔除后，最終納入文獻9 篇[8-16]，具體流程如圖所示（圖1）。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本情況與質(zhì)量評價

納入的9 篇研究中3 篇為前瞻性隊列研究（prospective cohort study，PCS），6篇為回顧性隊列研究（retrospective cohort study，RCS），共375 例（413 只眼）患者（表1）。

2.3 眼底MAs 數(shù)量變化的Meta 分析結(jié)果及敏感性分析

對納入分析的9 項研究[8-16]進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示存在較高異質(zhì)性（P=0.000，I2=89%），故選用隨機效應模型。與治療前比較，經(jīng)玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后DR患者眼底MAs數(shù)量減少，SMD=-1.11，95%CI（-1.59，-0.63），Z=4.530，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義（圖2）。通過逐一剔除每項研究進行敏感性分析，結(jié)果提示剔除每項研究后，效應量估計值均在總的效應量的可信區(qū)間內(nèi)，可認為此Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定（圖3）。

圖2 眼底微血管瘤變化情況的森林圖

圖3 眼底微血管瘤變化的敏感性分析

2.4 亞組分析

2.4.1 不同抗VEGF 藥物的亞組分析 9項研究[8-16]均提及其使用的抗VEGF 藥物（表1），其中PONGSACHAREONNONT P[14]的研究中涉及3 種不同的抗VEGF 藥物（阿柏西普、貝伐單抗、雷珠單抗），并給出了每種藥物注射的患眼數(shù)及治療前、治療后患眼的MAs 數(shù)量，因此將其看作3 項獨立的研究進行亞組分析；BONNIN S[8]、COUTURIER A[10]、MORI K[13]的研究中雖涉及2 種不同的抗VEGF 藥物（阿柏西普、雷珠單抗），但并未給出每種藥物注射的患眼數(shù)以及治療前、治療后患眼的MAs 數(shù)量，故在進行亞組分析時將此3項研究剔除。亞組分析結(jié)果顯示，（1）阿柏西普組：經(jīng)阿柏西普治療后患者眼底MAs 數(shù)量較治療前減少，SMD=-0.79，95%CI（-1.21，-0.37），Z=3.710，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義；（2）貝伐單抗組：經(jīng)貝伐單抗治療后患者眼底MAs 數(shù)量較治療前減少，SMD=-0.63，95%CI（-0.91，-0.35），Z=4.480，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義；（3）康柏西普組：經(jīng)康柏西普治療后患者眼底MAs 數(shù)量較治療前減少，SMD=-2.04，95%CI（-2.51，-1.57），Z=8.540，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義；（4）雷珠單抗組：經(jīng)雷珠單抗治療后患者眼底MAs 數(shù)量較治療前減少，SMD=-1.15，95%CI（-2.09，-0.21），Z=2.400，P=0.020，差異有統(tǒng)計學意義。以上結(jié)果說明，與治療前比較，玻璃體腔抗VEGF 藥物注射治療后，能有效減少DR 患者眼底MAs 數(shù)量，總體異質(zhì)性P=0.000，I2=88.8%，且阿柏西普亞組的異質(zhì)性P=0.560，I2=0.0%，可認為不同抗VEGF 藥物對MAs 數(shù)量的影響效果不同，不同抗VEGF藥物是異質(zhì)性的來源之一（圖4）。

圖4 不同抗血管內(nèi)皮生長因子藥物的亞組分析

表1 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價

2.4.2 不同MAs 計數(shù)方式的亞組分析 9 項研究[8-16]按不同的MAs 計數(shù)方式，分為CFP 組、Retmarker 組、FA 組、OCTA 組4 個亞組，總體異質(zhì)性P=0.000，I2=90.1%，且FA 亞組的異質(zhì)性P=0.370，I2=0.0%，可認為不同MAs 計數(shù)方式是異質(zhì)性的來源之一（圖5）。

圖5 不同微血管瘤計數(shù)方式的亞組分析

2.4.3 不同注藥頻率亞組分析 9 項研究[8-16]按注藥頻率是否為每個月1次，連續(xù)3個月，將其分為2個亞組，LEICHT SF[12]的研究為連續(xù)3 次，間隔4 周，也將其視為每個月1次，連續(xù)3個月，因總體異質(zhì)性P=0.810，I2=0.0%，尚不能認為不同注藥頻率是異質(zhì)性的來源（圖6）。

圖6 不同注藥頻率亞組分析

2.4.4 不同檢測時間亞組分析 9 項研究[8-16]按檢測時間是否為第3次注藥1個月后，將其分為2個亞組，因總體異質(zhì)性P=0.980，I2=0.0%，尚不能認為不同檢測時間是異質(zhì)性的來源（圖7）。

圖7 不同檢測時間亞組分析

2.4.5 不同人種亞組分析 9 項研究[8-16]按不同人種分為亞洲和歐洲2 個亞組，因總體異質(zhì)性P=0.980，I2=0.0%，尚不能認為不同人種是異質(zhì)性的來源（圖8）。

圖8 不同人種亞組分析

2.5 發(fā)表偏倚

對納入分析的9 項研究[8-16]繪制漏斗圖，并用Egger法進行檢驗，結(jié)果顯示，存在發(fā)表偏倚的可能性較小[P=0.152，95%CI（-8.526，1.626）]（圖9、圖10）。

圖9 發(fā)表偏倚漏斗圖

圖10 Egger發(fā)表偏倚圖

3 討論

隨著全球DM 發(fā)病率的增加，DR 的患病率也隨之增加，使DR 成為全球視力損害和喪失的主要原因之一[17]。有研究[18-19]估計，全世界約有4.86 億人患有糖尿病，而其中三分之一的患者出現(xiàn)DR，其中包括DME，因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時干預是避免因DR 失明的關(guān)鍵。臨床上，DR 分為2 個階段：非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。NPDR 是DR 的早期階段，在此階段，患者可能無明顯癥狀，但眼底照相可檢測到視網(wǎng)膜病變，包括MAs 形成、出血和硬性滲出等。PDR 是DR 的晚期階段，其特征在于新生血管形成[20-21]。

VEGF 已經(jīng)被證明是一種強效的促分裂原，其病理性釋放是DR 發(fā)展的主要原因之一。研究[22-23]證明，多種細胞均能釋放VEGF 以應對缺氧環(huán)境，并且其在DR 中的表達上調(diào)?？筕EGF 藥物的出現(xiàn)徹底改變了DR 的治療方法。目前，用于DR 治療的抗VEGF 藥物包括雷珠單抗、阿柏西普、貝伐單抗等，針對DR 的抗VEGF 藥物試驗，已顯示出其在改善DR嚴重程度評分（diabetic retinopathy severity score，DRSS）中的優(yōu)勢，DRSS 基于臨床上可觀察到的出血、MAs 和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。這些改變的逆轉(zhuǎn)證明了VEGF在DR的發(fā)病機制中的重要性，并表明血管損傷的可逆性是可能的[21-22,24]。

DR 的初始階段以MAs 形成、出血、血管通透性增加等為特征，MAs 的形成和消失是一個動態(tài)過程，被認為是DR 進展的標志。由于DR 的演變和進展在不同的個體之間存在差異，因此，對病情極有可能進展的患者進行檢測，是很有必要的[25]。NUNES S 等[24]的研究首次表明，基于計算機輔助眼底圖像分析的數(shù)字系統(tǒng)可以檢測DR 的進展，基于此獲得的MAs 轉(zhuǎn)換率能夠識別出有發(fā)展為DME 的患者；還有研究[25-26]表明，通過彩色眼底照片的自動分析獲得的MAs 轉(zhuǎn)換率可以識別大部分患者的DR進展情況。

本研究對納入的9項研究[8-16]進行Meta分析，結(jié)果表明，經(jīng)玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療后，DR患者眼底MAs 數(shù)量減少，異質(zhì)性檢驗提示異質(zhì)性較高，遂通過逐一剔除每項研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除每項研究后效應量估計值均在總效應量的可信區(qū)間內(nèi)，可認為此Meta 分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。為探究異質(zhì)性來源，對納入分析的9 項研究[8-16]按抗VEGF 藥物種類、MAs 計數(shù)方式、注藥頻率、檢測時間、不同人種進行亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示，在按抗VEGF 藥物進行亞組分析時，可認為不同的抗VEGF 藥物是異質(zhì)性來源，且不同藥物對MAs 數(shù)量減少的程度不同；按MAs 計數(shù)方式進行亞組分析，可認為不同MAs 計數(shù)方式也是異質(zhì)性的來源之一；但根據(jù)注藥頻率、檢測時間、不同人種進行亞組分析時，組間差異均無統(tǒng)計學意義，尚不能認為這些分組因素是異質(zhì)性來源。

納入的9 項研究中，有8 項研究[8-15]納入的患者均患有DME，WANG J 等[16]的研究未提及，3 項研究[11,15-16]的患者均為NPDR，3 項研究[8,13-14]中給出了PDR 患者所占的比例，3項研究[9-10,12]未提及DR 嚴重程度。因各項研究中未給出各亞組（NPDR、PDR）的具體數(shù)據(jù)，故未對DR 的嚴重程度進行亞組分析，因此不能排除DR 的嚴重程度可能是異質(zhì)性的來源；在按MAs 的計數(shù)方式進行亞組分析時，結(jié)果顯示其是異質(zhì)性的來源之一，CFP、FA、OCTA 3種計數(shù)方式均為研究者主觀評估，而Retmarker計數(shù)則是計數(shù)軟件客觀評估，研究者和計數(shù)軟件間的差異也可能導致較高的異質(zhì)性。

本研究存在的局限性：（1）納入此Meta 分析的9 篇文獻中只有3篇為PCS，其余6篇均為RCS，由于研究設計、研究人群等因素的存在，可能會影響結(jié)局的可靠性；（2）納入分析的研究數(shù)量較少，對結(jié)果的穩(wěn)定性有一定影響；（3）納入分析的研究樣本量較??；（4）部分研究[12-14]并未給出總的MAs 數(shù)量，只給出了各亞組的數(shù)量，在分析時使用了數(shù)據(jù)換算表進行換算，結(jié)果可能存在一定誤差。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療后，可逆轉(zhuǎn)DR 患者眼底MAs，并且MAs 減少程度與抗VEGF藥物的種類及計數(shù)方式相關(guān)。