葉姍姍，宋劍濤，孫宏睿，，樊華，張國(guó)壇

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）多發(fā)于中老年人，表現(xiàn)為無(wú)痛性視力突然下降，若搶救不及時(shí)可導(dǎo)致永久性視力損害[1]。目前，CRAO 的治療包括擴(kuò)張血管、降眼壓、纖溶制劑等[1]，但經(jīng)過(guò)治療后視力預(yù)后仍然不佳。中醫(yī)學(xué)將CRAO 歸屬于“暴盲”中的絡(luò)阻暴盲，通過(guò)辨證論治結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，可取得較好療效[2-4]。本病氣血瘀阻型多見(jiàn)，氣虛血瘀是中老年發(fā)病群體的關(guān)鍵病機(jī)，治療以“益氣通絡(luò)”為法，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方結(jié)合針刺治療，取得較滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)將從益氣通絡(luò)角度探析CRAO 的治療，為中醫(yī)藥防治CRAO開(kāi)闊思路。

1 傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證分型

動(dòng)脈硬化或炎癥可導(dǎo)致血栓形成，血栓阻塞動(dòng)脈，造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供血中斷發(fā)為CRAO[2]。中醫(yī)學(xué)[5]認(rèn)為，本病主要病機(jī)是血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)。可分為氣血瘀阻、痰熱上雍、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)3個(gè)證型。情志不暢，肝氣郁結(jié)，致氣滯血瘀，或暴怒傷肝，氣血逆亂，并走于上；恣食肥甘，脾氣失健，聚濕生痰，痰郁于內(nèi)而生熱，上雍清竅，清陽(yáng)不升；陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，上擾清竅，均致脈道瘀阻閉塞，輸注眼內(nèi)氣血驟斷，故暴盲。眼底缺血?jiǎng)t見(jiàn)視盤(pán)色淡或蒼白，血管極細(xì)，視網(wǎng)膜灰白混濁。黃斑部供血途徑（脈絡(luò)膜）未受影響，故黃斑區(qū)呈櫻桃紅。

2 CRAO以氣虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)

“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……裹擷筋骨血?dú)庵?，而與脈并為系”[6]，可知，目系為雙目裹挾經(jīng)脈、血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)而成。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是目系中重要的血管組織、全身循環(huán)系統(tǒng)的組成部分之一，與全身狀態(tài)密切相關(guān)。因此，在本病的診斷、治療與預(yù)防等多個(gè)環(huán)節(jié)均需保持整體觀念。CRAO 患者以老年人合并高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等全身性疾病為主，年老本元?dú)鉂u衰，加之久病不復(fù)，使氣耗過(guò)多呈現(xiàn)虛證，氣虛亦終將導(dǎo)致元?dú)馓潛p?；诖巳后w的特征與臨床病例特點(diǎn)，臨床中肝陽(yáng)上亢、痰熱上壅證型并不多見(jiàn)。多以突然發(fā)生眼部脈絡(luò)瘀阻為主要表現(xiàn)，而瘀阻之證歸根于氣，乃氣虛致陰陽(yáng)失調(diào)、氣滯不通。

氣為血之帥，人年逾四旬，人體之氣日漸虧虛，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢，阻于脈絡(luò)，目絡(luò)不通，目竅失養(yǎng)，發(fā)為暴盲。氣又分陰陽(yáng)，氣虛可兼有陽(yáng)虛或陰虛，陽(yáng)虛則脈道失于溫煦而脈絡(luò)滯澀不通；陰虛脈道空虛，脈失于柔潤(rùn)而脈道硬化變細(xì)。氣虛推動(dòng)無(wú)力而滯，氣虛又可與氣滯并存，氣滯加重血液運(yùn)行障礙，出現(xiàn)血瘀的病理狀態(tài)。因此，氣血瘀阻是本病主要證型，且屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為本，脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，氣虛血瘀是病機(jī)的關(guān)鍵（圖1）。

圖1 氣虛血瘀致暴盲的病機(jī)

3 治則治法

實(shí)驗(yàn)研究[7]表明，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈無(wú)灌注12～15 min 后出現(xiàn)視網(wǎng)阻塞將引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡，阻塞90 min 后將發(fā)生不可逆的損害[8]。因此，一旦發(fā)生CRAO，必須爭(zhēng)分奪秒地救治。有研究[9]報(bào)道，視網(wǎng)膜缺血條件下，6 h 內(nèi)治療效果最佳，阻塞時(shí)間越長(zhǎng)，視力預(yù)后越差，超過(guò)72 h 屬晚期陳舊性病變，對(duì)此，治療是否有意義目前尚無(wú)定論。然而，從益氣通絡(luò)法治療的CRAO 患者發(fā)病最短12 h，最長(zhǎng)60 d，經(jīng)過(guò)積極治療，在發(fā)病30 d 后仍能得到進(jìn)一步改善[4]。治療時(shí)需注意以下4 點(diǎn)：（1）益氣通絡(luò)法治療CRAO 需針?biāo)幉⒂?，旨在增?qiáng)氣血流通，維持脈絡(luò)通暢。中醫(yī)藥從補(bǔ)氣行氣著手，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方，黃芪為君藥，根據(jù)具體情況選用益氣活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰通絡(luò)、溫陽(yáng)益氣活血等中藥；針刺眼周穴位，并結(jié)合遠(yuǎn)端穴位，亦疏通經(jīng)絡(luò)氣血；（2）臨床診療不可拘泥于傳統(tǒng)概念的治療時(shí)間窗，不論阻塞時(shí)間是否超過(guò)最佳治療時(shí)間、視力存否，發(fā)病2 個(gè)月內(nèi)均應(yīng)盡最大努力進(jìn)行專(zhuān)科救治，且在發(fā)病后視網(wǎng)膜存在水腫情況下治療更有價(jià)值；（3）明確病因積極治療原發(fā)病，對(duì)有高血壓病、動(dòng)脈硬化等高危人群加強(qiáng)宣教，一旦視力下降及時(shí)就診，早診斷、早治療效果愈佳；（4）眼科醫(yī)生需在系統(tǒng)治療之后督促患者復(fù)診，在視力視野有所改善的情況下延長(zhǎng)治療時(shí)間，充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，注重中藥全程及針灸治療。

3.1 從氣-血角度予益氣通絡(luò)法治之

“氣者，人之根本也?！盵10]氣與血的關(guān)系極為密切，氣具有推動(dòng)、溫煦、化生和統(tǒng)攝血液的作用?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穂11]曰：“人之一身，皆氣血所循行，……氣為主，血為輔，氣為重，血為輕，故血有不足可以漸生，若氣不立即死矣?！惫省爸窝日{(diào)氣”[12]。治療時(shí)遵循治病求本的原則，抓住氣虛血瘀這一核心病機(jī)，若氣虛則注重補(bǔ)氣行氣，氣行則瘀滯消散；若阻滯則疏通、活血化瘀開(kāi)竅，氣陰虧虛宜養(yǎng)陰明目，陽(yáng)氣虧虛宜溫陽(yáng)益氣。治以益氣通絡(luò)法為主，根據(jù)個(gè)體全身癥狀辨證差異，分為益氣活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰通絡(luò)、益氣溫陽(yáng)通絡(luò)，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花）為基礎(chǔ)方，重用黃芪，取其量大氣宏，氣旺則血行，血行則瘀消，瘀去脈通不傷正；當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血活血，化瘀而不傷血；赤芍養(yǎng)血和營(yíng)、散瘀止痛；地龍能通經(jīng)活絡(luò)，桃仁、紅花、川芎活血散瘀；諸藥合用，瘀去絡(luò)通。

3.2 從目-經(jīng)絡(luò)角度予針灸治之

目與經(jīng)絡(luò)關(guān)系極為密切?！爸T脈者，皆屬于目”“目者，宗脈之所聚也”[6]，說(shuō)明目為經(jīng)脈匯聚之處。人體經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、溝通表里、貫穿上下、聯(lián)絡(luò)臟腑，把人體有機(jī)連接成一個(gè)統(tǒng)一的整體的重要媒介。經(jīng)絡(luò)連接貫通眼與臟腑之間的聯(lián)系，不斷輸送氣、血、津液使眼得到濡養(yǎng)，維持正常的視覺(jué)功能。針灸治療的意義亦是益氣通絡(luò)，取眼周穴位（攢竹、絲竹空、承泣、太陽(yáng)等穴）以通調(diào)眼周經(jīng)絡(luò)之氣，疏目竅氣血；遠(yuǎn)端取百會(huì)、合谷、足三里、三陰交。百會(huì)穴位居至高之處，連貫諸經(jīng)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，還可升陽(yáng)提氣；合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)穴，與頭面產(chǎn)生聯(lián)系，輸布經(jīng)脈氣血，濡養(yǎng)清竅；足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，可通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理臟腑，治療虛憊之臟氣；三陰交穴為三陰經(jīng)氣血交會(huì)之處，可健脾益氣、調(diào)肝補(bǔ)腎。治療目標(biāo)為盡快排除絡(luò)脈中瘀血，使眼內(nèi)氣血通調(diào)，改善視力、視野。

4 小結(jié)

CRAO 是眼科危重癥之一，為求最大程度改善視力，應(yīng)綜合應(yīng)用各種治療。本文闡述氣虛血瘀是其關(guān)鍵病理要素，以益氣通絡(luò)法為治療原則，治療時(shí)中西并重，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)則療效甚佳。