繆亞香，肖愛(ài)萍，田弘亞，陳樵

弱視是一種影響兒童視覺(jué)發(fā)育的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為2%～5%[1]，其中50%的弱視是由屈光參差引起，而遠(yuǎn)視性屈光參差又是其中最常見(jiàn)者[2]。弱視不僅影響視力，對(duì)兒童日常生活、學(xué)習(xí)、心理及社會(huì)交往產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[3]，還會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能下降，無(wú)完善的立體視，有研究[4-5]認(rèn)為弱視兒童的調(diào)節(jié)功能恢復(fù)滯后于矯正視力的康復(fù)，而TAILOR 等[6]提出弱視眼調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)和視力的康復(fù)同步。兩者研究結(jié)果有些不一致，是否可能是因?yàn)槿跻暢潭炔灰恢滤鶎?dǎo)致，故本研究主要觀察不同程度遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童，矯正視力康復(fù)后調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)情況，從而根據(jù)弱視不同程度指導(dǎo)弱視的治療。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020年1月—2021年6月在江陰市中醫(yī)院眼科門診診斷為單眼遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視且已治愈的兒童64例作為試驗(yàn)組，男性35例，女性29例，年齡（7.92±1.59）歲，屈光參差度（2.60±0.56）D，根據(jù)患兒初診時(shí)經(jīng)1%阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼，每日2 次，連續(xù)3 d，檢影驗(yàn)光后弱視眼的矯正視力分組，分為輕度弱視組（A 組：矯正視力0.6～0.7）25 例，中度弱視組（B 組：矯正視力0.2～0.5）22 例，重度弱視組（C組：矯正視力≤0.1）17 例，每組根據(jù)眼別分為弱視治愈眼和非弱視眼。同時(shí)，納入來(lái)本院眼科常規(guī)檢查的正視眼兒童（D 組）24 例為對(duì)照組，男性14 例，女性10 例，平均年齡（7.66±1.76）歲，根據(jù)用眼特點(diǎn)將雙眼分為主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼，主導(dǎo)眼屈光度為（+0.56±0.40）D，非主導(dǎo)眼屈光度為（+0.64±0.47）D。4 組之間，在年齡及性別分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究方案已通過(guò)倫理學(xué)批準(zhǔn)（審核號(hào)：SR202201102）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：6 歲及以上兒童弱視眼最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）≤0.7，非弱視眼BCVA≥0.7，雙眼BCVA相差2 行以上；（2）遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：雙眼遠(yuǎn)視球鏡差值≥1.50 D，柱鏡差值≤1.00 D，屈光度較高眼為弱視。（3）弱視程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：輕度弱視，BCVA 為0.6～0.8；中度弱視，BCVA 為0.2～0.5；重度弱視，BCVA≤0.1；（4）正視眼標(biāo)準(zhǔn)[9]：6～12歲兒童裸眼視力≥0.7，屈光度-0.5～+0.5 D；（5）弱視眼治愈標(biāo)準(zhǔn)[8]：弱視眼BCVA≥0.9。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡在6～12 歲；（2）符合單眼遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）確定為中心注視；（4）能配合本研究的各項(xiàng)檢查；（5）弱視治愈兒童、正視兒童監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡超出入選范圍；（2）伴有其他可導(dǎo)致視力低的眼病如先天性白內(nèi)障、青光眼、斜視、視神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)育不良等；（3）不能配合檢查者。

1.3 研究方法

按照弱視兒童年齡分為低（6～7 歲）、中（8～9 歲）、高（10～12 歲）3 組。觀察不同弱視程度、不同年齡階段的調(diào)節(jié)幅度以及調(diào)節(jié)滯后量的變化。

1.3.1 屈光檢查 所有兒童首診均予1%阿托品眼膏，點(diǎn)眼，每日2 次，連續(xù)3 d，行檢影驗(yàn)光，3 周復(fù)診確定配鏡處方。確定主導(dǎo)眼：受試者持有1 個(gè)孔洞（3 cm×3 cm)的不透明紙板，通過(guò)孔洞觀察5 m 遠(yuǎn)處的視標(biāo)，分別遮蓋左右眼，確認(rèn)哪一眼能看到視標(biāo)?？吹揭晿?biāo)的為主導(dǎo)眼，另一眼為非主導(dǎo)眼。采用標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查距離為5 m，進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查。

1.3.2 調(diào)節(jié)幅度的測(cè)定 采用推進(jìn)法[10]，近用視標(biāo)被固定于40 cm 處，囑被檢者注視近用視力表中最佳視力的上一行視標(biāo)，將視標(biāo)緩慢向被檢者移近，當(dāng)字體出現(xiàn)持續(xù)模糊就是近點(diǎn)距離，近點(diǎn)距離的倒數(shù)就是被檢查者的調(diào)節(jié)幅度。每人每只眼至少測(cè)量3次，取平均值。

1.3.3 調(diào)節(jié)滯后量測(cè)定 采用動(dòng)態(tài)檢影法[11]，被檢者在全矯的基礎(chǔ)上，40 cm 距離進(jìn)行檢影，囑持續(xù)注視檢影鏡上閱讀卡片，檢查者快速中和影動(dòng)，測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。組間計(jì)量資料比較采用方差分析，若存在差異，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。將B 組弱視治愈眼、C 組弱視治愈眼合為一組，以屈光度、屈光參差量、治愈時(shí)間為自變量，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量為因變量做直線相關(guān)分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)后雙眼間調(diào)節(jié)幅度比較

2.1.1 不同弱視程度的影響 正視兒童（D組）主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)幅度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組弱視治愈眼和非弱視眼的調(diào)節(jié)幅度比較，A 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組和C 組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tB=-4.411，P=0.000；tC=-3.851，P=0.001）。

3組弱視治愈眼、正視組兒童非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)幅度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.881，P=0.000）。3組弱視治愈眼比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.460，P=0.001）。兩兩比較，A 組弱視治愈眼和D 組非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組、C組調(diào)節(jié)幅度均低于D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tB=4.724，tC=4.865，均P=0.000）（表1）。

2.1.2 不同年齡階段的影響 按照弱視兒童年齡低、中、高3 組弱視，治愈眼調(diào)節(jié)幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.886，P=0.002）。兩兩比較，低齡組與中齡組弱視治愈眼調(diào)節(jié)幅度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡組弱視治愈眼調(diào)節(jié)幅度均低于低、中齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t低齡=4.079，P=0.000；t中齡=3.073，P=0.004）（表2）。

2.2 康復(fù)后雙眼間調(diào)節(jié)滯后量比較

2.2.1 不同弱視程度的影響 正視兒童（D組）主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)滯后量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組弱視治愈眼和非弱視眼的調(diào)節(jié)滯后量比較，A 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組和C 組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tB=2.494，P=0.021；tC=8.784，P=0.000）。

3 組弱視治愈眼、正視組兒童非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)滯后量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.815，P=0.000）。3 組弱視治愈眼比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.464，P=0.000）。兩兩比較，A 組弱視治愈眼和D組非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)滯后量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組、C 組調(diào)節(jié)滯后量均高于D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tB=2.422，P=0.020；tC=4.214，P=0.000）（表1）。

表1 4組雙眼間調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后量比較（±s，D）

表1 4組雙眼間調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后量比較（±s，D）

注：a 指D組的該列為非主導(dǎo)眼；b 指D組的該列為主導(dǎo)眼；*與B組比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05；A組輕度弱視組；B組中度弱視組；C組重度弱視組；D組正視組

2.2.2 不同年齡階段的影響 不同年齡組治愈眼調(diào)節(jié)滯后量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.603，P=0.006）。兩兩比較，低齡組與中齡組弱視治愈眼調(diào)節(jié)滯后量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡組弱視治愈眼調(diào)節(jié)滯后量均高于低、中齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t低齡=-3.181，P=0.003；t中齡=-2.546，P=0.016）（表2）。

表2 不同年齡組弱視康復(fù)后治愈眼調(diào)節(jié)功能比較（±s，D）

表2 不同年齡組弱視康復(fù)后治愈眼調(diào)節(jié)功能比較（±s，D）

注：*與低齡組比較，P＜0.05；#與中齡組比較，P＜0.05

2.3 康復(fù)后眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量與屈光參數(shù)的相關(guān)性分析

將B 組弱視治愈眼、C 組弱視治愈眼合為一組，分別以屈光度、屈光參差量、治愈時(shí)間為自變量，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量為因變量做直線相關(guān)分析。調(diào)節(jié)幅度與組合組屈光度（r=-0.760，P=0.000）、屈光參差量（r=-0.815，P=0.000）呈負(fù)相關(guān)；調(diào)節(jié)滯后量與組合組屈光度（r=0.593，P=0.000）、屈光參差量（r=0.703，P=0.000）呈正相關(guān)；而組合組調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量與治愈時(shí)間的相關(guān)性，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

調(diào)節(jié)是眼睛的重要功能，是指通過(guò)改變晶狀體的屈光力，使眼前不同距離的物體能清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上的能力。調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后量是調(diào)節(jié)功能中的重要指標(biāo)，調(diào)節(jié)幅度表達(dá)的是人眼對(duì)于近處視標(biāo)表現(xiàn)出最大調(diào)節(jié)力，如調(diào)節(jié)不足，則會(huì)影響視網(wǎng)膜上物象的清晰程度。調(diào)節(jié)滯后反映了人眼調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性，而且普遍存在的，即使是正視眼，也會(huì)表現(xiàn)出一定量的調(diào)節(jié)滯后。

屈光參差是弱視的常見(jiàn)原因，屈光參差性弱視是指在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期，由于雙眼屈光狀態(tài)異常，雙眼視網(wǎng)膜像差較大，融像困難，為消除干擾，中樞主動(dòng)性抑制屈光度較高眼的物象，久之，則形成弱視[12]，遠(yuǎn)視性屈光參差患者又是其中最常見(jiàn)的，CAPUTO 等[13]研究顯示，弱視眼的調(diào)節(jié)功能較差，其調(diào)節(jié)滯后度大，調(diào)節(jié)幅度低，但經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后能夠得到改善。但對(duì)于矯正治療后不同程度弱視患者調(diào)節(jié)功能可以提高到什么程度，國(guó)內(nèi)外研究較少。根據(jù)本研究，在不同程度遠(yuǎn)視性屈光參差性兒童弱視眼矯正視力康復(fù)后，輕度弱視組弱視治愈眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量與正視兒童差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中度、重度弱視組治愈眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量與正視兒童差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明輕度遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童在矯正視力康復(fù)后調(diào)節(jié)功能可以恢復(fù)到正常，中、重度遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童在矯正視力康復(fù)后調(diào)節(jié)功能仍存在缺陷，雖然現(xiàn)階段弱視的臨床檢查方法難以直接評(píng)估其發(fā)病的中樞病理機(jī)制[14]，JIANG[15]認(rèn)為弱視眼調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后可能與模糊信號(hào)的輸入過(guò)程有效性降低，KENNETH J 等[16]認(rèn)為調(diào)節(jié)功能異常歸因于早期、長(zhǎng)期、不正常的視覺(jué)體驗(yàn)對(duì)感覺(jué)視覺(jué)系統(tǒng)的影響，周妍麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)弱視眼傳入沖動(dòng)減弱，使接受傳入的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目減少，視皮質(zhì)強(qiáng)度減弱。綜合考慮，會(huì)出現(xiàn)本研究結(jié)果，可能是在日常生活中，大腦對(duì)視覺(jué)信息的處理依然主要依賴于非弱視眼的信號(hào)輸入，弱視眼長(zhǎng)期未得到正確的視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)，即使在視力恢復(fù)后，對(duì)模糊像的敏感性一直處于較低的水平，認(rèn)為自己看到的物象就是清晰的，造成調(diào)節(jié)刺激輸入過(guò)少，所以在中、重度弱視治愈眼就造成了低水平的調(diào)節(jié)刺激引起了低水平的調(diào)節(jié)反應(yīng)，調(diào)節(jié)幅度也未正確地被鍛煉而處于較低水平。

關(guān)于年齡指標(biāo)對(duì)于調(diào)節(jié)功能的影響，國(guó)內(nèi)外研究較少，而正常的調(diào)節(jié)功能依賴于視網(wǎng)膜接收到正常的視覺(jué)刺激，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人類視覺(jué)敏感期2～3 歲可塑性最強(qiáng)，4～6 歲以后減弱，9～12 歲左右敏感期結(jié)束[18-19]，弱視治療效果也與年齡呈負(fù)相關(guān)，而每個(gè)人視覺(jué)敏感期并不完全相同，受視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)、屈光狀態(tài)等影響[20]，根據(jù)本文研究結(jié)果，10～12 歲弱視治愈眼調(diào)節(jié)功能恢復(fù)滯后于6～9 歲，可能就與敏感期結(jié)束有關(guān)，孔德蘭等[19]研究也認(rèn)為屈光不正兒童視覺(jué)敏感期較正常兒童縮短（＜9 歲），所以弱視應(yīng)在視覺(jué)發(fā)育的敏感期內(nèi)盡早治療才能獲得較好的視力、調(diào)節(jié)功能。

根據(jù)以上研究，不同程度、不同年齡的遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視矯正視力康復(fù)后調(diào)節(jié)功能恢復(fù)程度亦不同，認(rèn)清之間的關(guān)系，在臨床工作中，參考調(diào)節(jié)功能恢復(fù)情況，科學(xué)地屈光矯正，重建雙眼調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)立體視功能的恢復(fù)。早期多項(xiàng)研究[21-25]發(fā)現(xiàn)，眼的調(diào)節(jié)神經(jīng)通路存在可塑性，調(diào)節(jié)功能和立體視都是可以通過(guò)鍛煉得到改善的。但本文研究樣本量少，沒(méi)有觀察治療過(guò)程中如果盡早進(jìn)行調(diào)節(jié)功能的干預(yù)是否對(duì)弱視眼的病程、預(yù)后有改變，有待進(jìn)一步研究。