蔣文強(qiáng)

（廣東廣業(yè)投資集團(tuán)有限公司，廣東 廣州 510030）

0 引言

能量和有害物質(zhì)在大自然界始終存在，當(dāng)能量和有害物質(zhì)意外釋放，往往會(huì)造成人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染，為社會(huì)所不能接受。針對(duì)意外釋放，最優(yōu)先考慮的是“消滅”，即使其不復(fù)存在，類似“后羿射日”，永久解決問題；其次是采用封堵，使其不再為患，類似“女媧補(bǔ)天”；再次是疏導(dǎo)，使其溪流歸海，類似“大禹治水”；最后是利用，引渠灌溉。

對(duì)于能源或有害物質(zhì)的利用，現(xiàn)代社會(huì)更多采用封堵、疏導(dǎo)和利用，大多數(shù)是三者方式的綜合。不過(guò)，人們?cè)诶媚芰炕蛴泻ξ镔|(zhì)時(shí)，因管理不善發(fā)生的異常緊急情況時(shí)有發(fā)生，意外釋放的能量或有害物質(zhì)，往往會(huì)對(duì)人造成傷害，為人們所不能接受，必須加以阻止。

對(duì)此，本文提出通過(guò)密閉環(huán)模型，對(duì)事故發(fā)生機(jī)理分析，促使作業(yè)人員以結(jié)果導(dǎo)向，對(duì)事前預(yù)防措施制定。

1 問題分析

從事故發(fā)生機(jī)理來(lái)看，每一起事故的發(fā)生都不是偶然的，事故的必要條件具備，充分條件形成才會(huì)引發(fā)事故。實(shí)踐中，往往是組織管理機(jī)制不健全、關(guān)鍵崗位人員履職能力欠缺以及問題隱患疊加才導(dǎo)致了大多數(shù)事故的發(fā)生。

傳統(tǒng)事故發(fā)生機(jī)理分析，通常以能量意外釋放理論為依托，以不同的屏障模型為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，比較普遍采用的有奶酪模型、蝴蝶結(jié)模型和新型屏障模型[1-2]。這三大模型是屏障模型的不同表現(xiàn)形式，得到了安全學(xué)界廣泛認(rèn)可，也在實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，但筆者認(rèn)為，這三大模型都存在或多或少的瑕疵。

1.1 奶酪模型問題分析

奶酪模型認(rèn)為，一系列有漏洞的防控屏障集體失效，漏洞重疊將導(dǎo)致事故發(fā)生。但有漏洞的防控屏障到底是什么，是環(huán)境影響，是不安全的監(jiān)督，還是不安全行為的先兆，或者是不安全的操作行為，模型設(shè)計(jì)者沒有明確的定義，只知道是多層運(yùn)動(dòng)的、帶有漏洞的奶酪片，多點(diǎn)一線時(shí)“第一類危險(xiǎn)源”將意外釋放，而帶漏洞奶酪片是各類人的不安全因素和管理缺陷。

不難看出，事故發(fā)生最直接、最根本的物不安全狀態(tài)“意外釋放”，未包括在其中，起直接作用的到底是哪一層屏障也未加以說(shuō)明，物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為未區(qū)別對(duì)待，特別是對(duì)物的不安全狀態(tài)未作深究，導(dǎo)致其事故發(fā)生機(jī)理的分析存在一定漏洞。例如，盛裝易燃?xì)怏w的密閉容器，對(duì)其起直接作用的是密閉容器本身，只要容器損壞，則會(huì)出現(xiàn)易燃?xì)怏w的外溢，如果在可燃爆助燃物和點(diǎn)火源環(huán)境條件下，則發(fā)生燃燒或是爆炸，導(dǎo)致能量意外釋放。再如，人員違規(guī)作業(yè)，攜帶火種進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，未進(jìn)行安全防護(hù)等，都或多或少會(huì)對(duì)事故產(chǎn)生影響，有導(dǎo)致事故發(fā)生的，有事故發(fā)生后增加事故損失的。這就使得人們?cè)趹?yīng)用模型時(shí)，只能如“盲人摸象”，各自發(fā)揮想象，而得到的結(jié)果往往不同，于生產(chǎn)實(shí)踐的指導(dǎo)意義偏弱。

1.2 蝴蝶結(jié)模型問題分析

蝴蝶結(jié)模型認(rèn)為，危險(xiǎn)源固有的危險(xiǎn)因素在預(yù)防性屏障失效后出現(xiàn)頂上事件，又因后果控制屏障存在漏洞導(dǎo)致事故后果的出現(xiàn)。模型包括危險(xiǎn)源、頂上事件等8 個(gè)要素。危險(xiǎn)源是第一類危險(xiǎn)源本身；頂上事件是事故類型的結(jié)果；危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)的事故類型，是結(jié)果出現(xiàn)的原因；后果是最終導(dǎo)致出現(xiàn)人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境污染的后果及其嚴(yán)重程度。

蝴蝶結(jié)模型基本模擬了事故現(xiàn)場(chǎng)的各類因素，既有對(duì)事故發(fā)生的可能原因的分析，又有事件發(fā)生后可能的后果分析?；诖四Ｐ?，要減少事故發(fā)生或降低事故發(fā)生的損失，就要在預(yù)防措施屏障或事故應(yīng)急準(zhǔn)備上下功夫，但這并未真正指出事故發(fā)生的本質(zhì)問題，到底是什么直接原因?qū)е率鹿拾l(fā)生，間接原因又是什么，以及如何界定各原因之間的邏輯關(guān)系。

1.3 新型屏障模型存在的問題

新型屏障模型將出現(xiàn)在模型中的奶酪片數(shù)量整合為兩類，劃分為硬件類和人員類屏障，小塊不像奶酪片一樣存在漏洞，稱其為直接屏障，認(rèn)為事故的發(fā)生只與直接屏障有關(guān)，直接屏障失效將導(dǎo)致事故的發(fā)生。與事故發(fā)生無(wú)直接關(guān)系的組織管理則為間接屏障，間接屏障對(duì)直接屏障起作用，比如硬件的設(shè)計(jì)、施工、建造、檢維修等，作業(yè)的規(guī)程、措施的質(zhì)量、人員的選擇、培訓(xùn)、監(jiān)督和任務(wù)安排等，作為間接屏障。

然而，該模型將硬件的設(shè)計(jì)、制造、安裝/施工、改造、修理作為間接屏障，筆者認(rèn)為有待商榷，這類似人員也應(yīng)該是人員類屏障的一部分，而不能只是生產(chǎn)作業(yè)人員的行為方為人員屏障。比如，登高作業(yè)人員踏空，且未按規(guī)定配置安全帶，導(dǎo)致事故發(fā)生，硬件屏障即是其踩踏的平臺(tái)或梯子一類的東西，人員屏障就是人員自身，而人員本身具有能量，重力作用導(dǎo)致事故發(fā)生。這里存在的問題是硬件屏障本身，通過(guò)物的安全狀態(tài)起作用，但因人的因素出現(xiàn)了事故。不過(guò)，假設(shè)在密閉的房間內(nèi)，人員怎么也不可能踏空而出現(xiàn)事故，比如現(xiàn)在高空作業(yè)車采用的吊籃。這也就是說(shuō)，決定硬件屏障作用的往往是設(shè)計(jì)、制造、安裝/施工、改造、修理，最終的硬件狀態(tài)與模型中的硬件屏障存在差異。

1.4 三種模型述評(píng)

總體來(lái)說(shuō)，三大模型對(duì)事故發(fā)生機(jī)理的分析都有獨(dú)到的見解，在安全專業(yè)人士中有所共鳴，也有所應(yīng)用。

但是鑒于奶酪模型對(duì)事故發(fā)生的隱晦表達(dá)，需要較專業(yè)的人員，較長(zhǎng)的過(guò)程才能掌握所謂事故發(fā)生的“多塊奶酪片”問題；蝴蝶結(jié)模型較為復(fù)雜的要素和較為繁瑣的預(yù)防措施屏障或應(yīng)急準(zhǔn)備要素，對(duì)于基層一線人員而言晦澀難懂，應(yīng)用很少，難以推廣；新型屏障模型相對(duì)較為簡(jiǎn)單，可分析清事故發(fā)生的機(jī)理，但諸如整體的硬件屏障什么樣可擋住各個(gè)方向的意外釋放等問題，仍需要更多論證。

2 模型構(gòu)建

2.1 密閉環(huán)模型構(gòu)建

鑒于上述分析，通過(guò)逆推事故發(fā)生機(jī)理，不難發(fā)現(xiàn)，事故之所以會(huì)發(fā)生，是因?yàn)槟茉椿蛴泻ξ镔|(zhì)意外釋放的結(jié)果，而避免事故的根本方法是保障其不意外釋放，即要求第一類危險(xiǎn)源必須在密閉環(huán)形設(shè)施內(nèi)。該設(shè)施既要滿足第一類危險(xiǎn)源理化特性要求，又要為廣大作業(yè)人員熟知，不至于有意或無(wú)意破壞其結(jié)構(gòu)，像設(shè)備的外殼，作業(yè)的支撐面等。

圖1 密閉環(huán)模型對(duì)事故發(fā)生機(jī)理進(jìn)行分析

圖2 密閉環(huán)模型

基于此觀點(diǎn)，筆者在能量意外釋放論和三大屏障模型基礎(chǔ)之上，構(gòu)建了一種密閉環(huán)模型。該模型在結(jié)構(gòu)形式上與三大類模型有本質(zhì)的不同，認(rèn)為事故的發(fā)生僅與第一類危險(xiǎn)源及密閉環(huán)有關(guān)，其中內(nèi)環(huán)為設(shè)施屏障，體現(xiàn)在環(huán)形設(shè)施安全狀態(tài)；外環(huán)為作業(yè)屏障，體現(xiàn)在全過(guò)程作業(yè)安全行為。當(dāng)設(shè)施狀態(tài)不安全和作業(yè)行為不安全結(jié)合，將導(dǎo)致事故的發(fā)生，因此企業(yè)的組織管理需要通過(guò)密閉環(huán)發(fā)生作用。

2.2 密閉環(huán)模型釋義

密閉環(huán)的特點(diǎn)是，把防控屏障分為設(shè)施類和作業(yè)類屏障兩類。在該模型中，設(shè)施類屏障是第一類危險(xiǎn)源不意外釋放的前提，也是生產(chǎn)順利進(jìn)行的物資基礎(chǔ)。例如，飛行中的飛機(jī)駕駛艙擋風(fēng)玻璃破裂脫落，會(huì)導(dǎo)致極寒能源和高速動(dòng)能進(jìn)入機(jī)艙，機(jī)組只能實(shí)施緊急下降。

作業(yè)類屏障是第二類危險(xiǎn)源不意外觸發(fā)的前提，是生產(chǎn)順利進(jìn)行的保障。例如，作業(yè)人員在對(duì)未進(jìn)行物理隔離、未進(jìn)行通風(fēng)置換的可燃?xì)怏w管道焊接作業(yè)，引燃可燃?xì)怏w得不到充分的燃燒，發(fā)生燃爆事故。

綜合來(lái)看，設(shè)施類屏障失效會(huì)使事故發(fā)生具備物質(zhì)條件，而是否發(fā)生事故，則要看作業(yè)屏障的失效程度，是否達(dá)到事故發(fā)生的要求。

組織管理是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)以外的資源條件綜合，對(duì)密閉環(huán)不起直接作用，因此并不出現(xiàn)在密閉環(huán)里，但其組織運(yùn)行能力，卻對(duì)密閉環(huán)起著至關(guān)重要的作用。組織的HSE 管理專業(yè)性高，關(guān)鍵崗位HSE 履職能力強(qiáng)，方可保障決策執(zhí)行符合客觀規(guī)律。例如，企業(yè)選擇非專業(yè)人式來(lái)做HSE 管理高層，即便決策思想優(yōu)秀，但缺乏現(xiàn)實(shí)需要的方法論，很可能導(dǎo)致具體事項(xiàng)決策不合理，進(jìn)而給事故預(yù)防帶來(lái)不良影響。

因此，企業(yè)的組織管理，必須通過(guò)管理職責(zé)、制度標(biāo)準(zhǔn)、能力意識(shí)、資源條件、檢查考核等多方面，全面梳理規(guī)范，健全HSE 管理體系，開展安環(huán)履職能力評(píng)估，方可得到根本性的提升，對(duì)密閉環(huán)的加牢起到積極作用。

2.3 密閉環(huán)模型的功能

1）可用于事故原因追溯。通過(guò)密閉環(huán)模型，可以清晰地分析事故發(fā)生的直接原因和管理追溯。首先，只要發(fā)生事故，則意味著設(shè)施屏障出現(xiàn)“破裂”，而且是先破裂后發(fā)生事故。一方面，可能意味著未嚴(yán)格按能量或有害物質(zhì)的性質(zhì)進(jìn)行設(shè)計(jì)。例如，滲瀝液收集池未按規(guī)范設(shè)計(jì)，對(duì)火災(zāi)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類和爆炸危險(xiǎn)區(qū)域劃分不準(zhǔn)確；另一方面可能意味著未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工，如有限空間內(nèi)能量或有害物質(zhì)異常聚積，未將機(jī)械通風(fēng)裝置安裝到位，并正常運(yùn)行。其次，只要發(fā)生事故，總會(huì)出現(xiàn)作業(yè)屏障失效。包括未嚴(yán)格進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的物理隔離，例如作業(yè)人員不了解作業(yè)的風(fēng)管內(nèi)充滿易燃易爆的混合氣體，未進(jìn)行隔離、清洗、置換、監(jiān)測(cè)的情況下，進(jìn)行氬弧焊作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生；對(duì)于有限空間作業(yè)，作業(yè)人員未按要求進(jìn)行個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，攜帶非防爆工具器進(jìn)入，未監(jiān)測(cè)作業(yè)空間內(nèi)的有毒有害和易燃易爆氣體濃度等。

2）可用于事前預(yù)防。通過(guò)密閉環(huán)模型不難看出，只要密閉環(huán)不遭到破壞，環(huán)形密閉，一切的事故都可以得到避免。那么在未發(fā)生事故時(shí)，要做的工作就是“加固”密閉環(huán)。在設(shè)施屏障層面，相關(guān)設(shè)計(jì)必須要符合能量或有害物質(zhì)的理化特性，同時(shí)施工作業(yè)必須要按設(shè)計(jì)圖紙規(guī)范施工。例如，醫(yī)療廢物焚燒時(shí)，必須充分考慮燃燒的溫度上限，相應(yīng)的耐火磚耐溫材料應(yīng)選擇耐火等級(jí)更高的材料，或是在焚燒爐內(nèi)增加水冷壁等。

3 結(jié)論

本文提出的密閉環(huán)模型在理論上解決了其他模型存在的不密閉問題，提出設(shè)施屏障和作業(yè)屏障，并重點(diǎn)考慮了設(shè)計(jì)、施工設(shè)施屏障和各類常規(guī)作業(yè)和非常規(guī)作業(yè)的作業(yè)屏障，考慮了組織管理的專業(yè)性、系統(tǒng)性和綜合性，以有效保障物的狀態(tài)安全和人的行為安全。

該模型彌補(bǔ)了現(xiàn)有屏障模型存在的缺陷，揭示了事故發(fā)生的根本原因和預(yù)防事故的現(xiàn)實(shí)手段，有效應(yīng)用該模型理論上可減少事故發(fā)生概率，降低事故發(fā)生損失。該模型作為應(yīng)急管理事故發(fā)生機(jī)理分析的實(shí)用工具，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用方便，作業(yè)人員只需著眼于環(huán)的密閉即可制定事前預(yù)防措施。