趙起

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。╝cute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病發(fā)展到病情最嚴(yán)重的階段，此時(shí)患者常伴有呼吸困難、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，直接危及患者的生命健康[1-2]。因此，對于AECOPD 患者應(yīng)給予積極有效的治療干預(yù)以盡快地恢復(fù)患者的呼吸功能，減少呼吸功能衰竭對生命安全的威脅。既往臨床常用的機(jī)械通氣治療，可迅速改善患者的呼吸功能，但也存在較多的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎加重患者的肺部感染[3]。尼可剎米是一種呼吸中樞興奮藥，能夠直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快，進(jìn)而對AECOPD 呼吸衰竭患者發(fā)揮較好的治療效果[4]。但隨著臨床應(yīng)用的增多，單純的尼可剎米治療雖然能夠有效緩解患者的呼吸衰竭，但也屬于對癥治療，并未從病機(jī)根本上實(shí)現(xiàn)根治[5]。如何進(jìn)一步提高AECOPD 合并呼吸衰竭患者的治療效果已成為臨床研究的重點(diǎn)方向。中醫(yī)通過辨證論治和病機(jī)剖析，對于AECOPD 等難治性疾病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病的發(fā)生在于痰阻、血瘀、氣虛等導(dǎo)致[6]。通腑益氣平喘湯具有止咳平喘、通腑化痰、益氣活血之功效，既往用于肺部難治性疾病的治療有良好應(yīng)用[7]。為此，本研究中以AECOPD 呼吸衰竭患者為治療對象，在尼可剎米等西醫(yī)療法基礎(chǔ)上增加通腑益氣平喘湯內(nèi)服治療，綜合評估對患者的干預(yù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的110 例AECOPD 合并呼吸衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AECOPD 合并呼吸衰竭，符合文獻(xiàn)[8]《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～ 75 歲；均不使用機(jī)械通氣治療對本研究治療藥物尼可剎米、通腑益氣平喘湯無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)和肺部組織功能疾??；入組前已經(jīng)采用類似作用機(jī)制藥物治療；基礎(chǔ)資料及評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完整；病情急劇惡化且藥物治療無效；中途因各種因素自愿退出。將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組55 例?；颊呒覍賹ρ芯糠桨钢椴⒑炇鹜鈺芯糠桨傅目尚行酝ㄟ^本院倫理學(xué)委員會、科研處審批通過。

1.2 方法 兩組患者治療期間均進(jìn)行祛痰、平喘、抗感染、解痙、補(bǔ)充水電解質(zhì)等基礎(chǔ)手段干預(yù)。對照組給予尼可剎米注射液（生產(chǎn)廠家：上海錦帝九州藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41023043，規(guī)格：1.5 mL∶0.375 g）0.375 g，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中稀釋后緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間持續(xù)60 min 以上，2 次/d。觀察組給予通腑益氣平喘湯聯(lián)合尼可剎米治療，尼可剎米治療方案與對照組完全相同，同時(shí)以通腑益氣平喘湯內(nèi)服治療，方劑組成為：杏仁15 g、半夏15 g、黃芪15 g、五味子15 g、炙麻黃10 g、款冬花10 g、射干10 g、紫菀10 g、萊菔子10 g、枳實(shí)10 g、蘇子10 g、甘草6 g。痰多者加膽南星10 g，便秘者加大黃10 g，失眠者加酸棗仁10 g，口渴者加麥冬6 g。每日1 劑，清水煎煮得藥湯300 mL，于早、晚各服用1 次。兩組患者均治療2 周后評估效果。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014 年修訂版）》制訂，顯效：治療后患者的各項(xiàng)癥狀顯著改善，肺功能指標(biāo)恢復(fù)至正常水平，炎癥因子水平顯著下降，預(yù)后效果評分顯著改善；有效：治療后患者的各項(xiàng)癥狀有減輕，肺功能指標(biāo)接近至正常水平，炎癥因子和預(yù)后質(zhì)量評分有改善；無效：治療后患者的癥狀、肺功能、炎癥因子、預(yù)后評分均無改善?？傆行?顯效+有效。（2）肺通氣功能指標(biāo)。于治療前后采用PFT-B 肺功能測試儀（安徽電子科學(xué)研究所）測量兩組第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、用力肺 活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大呼 氣中段 流量（maximum mid expiratory flow，MMEF），并計(jì)算患者的FEV1/FVC%。（3）炎癥因子水平。于治療前后采集兩組空腹靜脈血，抗凝后在SIGMA3-18K 型臺式高速冷凍離心機(jī)（德國賽多利斯）離心，轉(zhuǎn)速 3 000 r/min、離心半徑9 cm、離心15 min 分離得到血清標(biāo)本。以放射免疫分析法檢測患者的炎癥因子，包括可溶性細(xì)胞間黏附分子 1（soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1）、微小RNA150（micro RNA150，miR-150）、核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB）水平，檢測儀器為E8364C 型放射免疫分析儀（深圳市邁凱瑞儀器設(shè)備公司），檢測試劑盒由廣州吉賽生物科技股份有限公司提供。（4）改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評分（modified British medical research council dyspnea scale，mMRC）、慢性阻塞性肺疾病評估測試量表（COPD assessment test scale，CAT）、COPD 患者生存狀況評估量表（BODE）評分。于兩組治療前后評估，mMRC 采用5 級評分法記為0～4 分，0 分為呼吸功能正常，4 分為嚴(yán)重呼吸困難；CAT 包括8 個(gè)評分項(xiàng)，每項(xiàng)采用6 級評分法記為0～5 分，最高分為40 分，得分越低患者的COPD 癥狀程度越輕；BODE 包括體重指數(shù)（B）、氣道阻塞程度（O）、功能性呼吸困難（D）和用6 分鐘步行距離（E）等評分項(xiàng)，得分范圍0～10 分，分值越低患者的生活質(zhì)量越好[10]。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括頭暈惡心、腹瀉腹痛、口苦咽干、皮疹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.91%（50/55），高于對照組的74.55%（41/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.153，P=0.023），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組肺通氣功能指標(biāo)比較 治療前，兩組FEV1、FVC、MMEF、FEV1/FVC%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FEV1、FVC、MMEF、FEV1/FVC%均高于治療前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺通氣功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組肺通氣功能指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組sICAM-1、miR-150、NF-κB 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組sICAM-1、miR-150、NF-κB 均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L（）]

表4 兩組炎癥因子水平比較[ng/L（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組mMRC、CAT、BODE 評分比較 治療前，兩組mMRC、CAT、BODE 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組mMRC、CAT、BODE 評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組mMRC、CAT、BODE評分比較[分，（）]

表5 兩組mMRC、CAT、BODE評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.55%（8/55）、9.09%（5/55），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.785，P=0.376），見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AECOPD 是中老年人群中常見的呼吸功能障礙性疾病，且在發(fā)病和病情進(jìn)展過程中多伴有不同程度的呼吸功能衰竭，目前隨著研究的深入，對于該病的發(fā)生機(jī)制也在不斷明確。AECOPD 患者在病情進(jìn)展過程中由于氣道的高炎癥反應(yīng)，患者的肺組織缺血缺氧，導(dǎo)致肺通氣功能和血流比嚴(yán)重失常，加之患者受到自身補(bǔ)體、凝血酶、纖維蛋白產(chǎn)物及免疫功能異常，進(jìn)而可導(dǎo)致患者的促炎和抗炎系統(tǒng)功能的紊亂，進(jìn)一步加劇對患者的肺部組織病變的損傷程度，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能衰竭[11]。目前，在AECOPD 患者的西醫(yī)治療中主要以祛痰、平喘、抗感染、解痙等基礎(chǔ)療法干預(yù)，以改善患者的呼吸衰竭，提高患者的肺通氣功能，其中尼可剎米也是AECOPD 呼吸衰竭患者常用治療藥物，該藥具有較強(qiáng)的興奮呼吸中樞的作用，可直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快，改善患者的呼吸衰竭癥狀，但單純的尼可剎米治療雖然能夠有效緩解患者的呼吸衰竭，但也屬于對癥治療，并未從病機(jī)根本上實(shí)現(xiàn)根治[12]。

中醫(yī)通過辨證論治和病機(jī)剖析，對于AECOPD等難治性疾病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)將該病歸屬于“喘癥”“肺脹”的病變范疇，是由于患者外感邪毒導(dǎo)致氣機(jī)不宣，肺降失調(diào)，進(jìn)而使得邪氣郁結(jié)于肺，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的肺氣上逆出現(xiàn)痰邪伏肺[13]。在患者病情進(jìn)展過程中還會導(dǎo)致肺氣脹滿、痰氣郁結(jié)、焦化不利，且患者的肺脾氣虛，肺失肅降，不能輸布津液，導(dǎo)致痰瘀交阻而發(fā)病。該病的病機(jī)可概括為是以肺脾氣虛為本和痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀為標(biāo)的一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)證[14]。因此，根據(jù)中醫(yī)對于該病的病機(jī)解釋，中醫(yī)治療應(yīng)以通腑益氣、止咳平喘、化痰祛濁為主要治療原則?；诖吮狙芯恐杏^察組以通腑益氣平喘湯治療，患者的臨床療效有顯著的提升，表明該中藥湯劑對于AECOPD 患者有良好的治療效果。這是因?yàn)橥ǜ鏆馄酱瓬怯尚尤?、半夏、黃芪、五味子、炙麻黃、款冬花、射干、紫菀、萊菔子、枳實(shí)、蘇子、甘草等多味中藥材組成。方中杏仁具有止咳平喘、化痰祛濁之功效，半夏則是燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之良藥，黃芪則能補(bǔ)肺益氣、扶正固本，五味子具有收斂固澀、益氣生津之功效，炙麻黃則是宣肺平喘、利水消腫之良藥，款冬花具有善止肺咳，消痰唾稠黏、潤肺、瀉火邪、下氣定喘之功效，射干具有清熱解毒，消痰利咽之功效，紫菀則能潤肺化痰、止咳平喘，萊菔子是消食化積、止咳化痰，枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，蘇子降氣消痰、平喘潤腸，甘草理氣和中、調(diào)和諸藥[15-16]。另外，對于痰多者加用膽南星以清熱化痰、息風(fēng)定驚，對于便秘者加大黃以瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)，失眠者加酸棗仁以養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜安眠，口渴者加麥冬以健脾和胃、生津止渴、滋陰潤肺[17]。因此，上述諸藥隨癥加減，配伍合理，共奏通腑益氣、止咳平喘、化痰祛濁之功效，進(jìn)而對于AECOPD 患者發(fā)揮良好治療效果。在本研究中觀察組治療后FEV1、FVC、MMEF、FEV1/FVC%均高于對照組（P＞0.05），體現(xiàn)了通腑益氣平喘湯對于AECOPD 患者肺功能的顯著改善效果。

AECOPD 的發(fā)病和病情進(jìn)展是一個(gè)炎癥反應(yīng)參與的過程，伴隨著多種炎癥反應(yīng)介質(zhì)的異常表達(dá)，sICAM-1 是細(xì)胞黏附分子家族中的一員，在細(xì)胞-基質(zhì)-細(xì)胞間發(fā)生黏附過程中發(fā)揮重要作用，在免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)過程有促進(jìn)作用，在肺部炎癥性疾病中呈現(xiàn)高表達(dá)。miR-150 是微小RNA 家族中的一員，在多種生物學(xué)過程中起到重要作用，相關(guān)報(bào)道顯示miR-150 與炎癥反應(yīng)的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，可通過上調(diào)心肌細(xì)胞促凋亡基因的表達(dá)，進(jìn)而增加心肌的缺血性損傷，在AECOPD 急性心肌梗死患者中呈現(xiàn)高表達(dá)。NF-κB 為核因子，NF-κB 是B 淋巴細(xì)胞輕鏈上的糖蛋白，能夠參與細(xì)胞對外界刺激的響應(yīng)，在細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等過程，當(dāng)機(jī)體處于炎癥反應(yīng)過程時(shí)，會使得NF-κB 呈現(xiàn)高表達(dá)。本研究中觀察組治療后的sICAM-1、miR-150、NF-κB 均低于對照組（P＜0.05），表明通腑益氣平喘湯能夠抑制機(jī)體的炎癥因子表達(dá)，得益于方劑中麻黃、射干等中藥具有的清熱解毒、抗菌消炎等作用[18]。治療后，觀察組患者的mMRC、CAT、BODE 評分均低于對照組（P＜0.05），表明患者的肺部癥狀和生活質(zhì)量均得到顯著的改善，患者的預(yù)后恢復(fù)效果良好。在治療安全性方面，觀察組增加通腑益氣平喘湯治療，不良反應(yīng)未顯著增加，提示安全性良好。

綜上所述，通腑益氣平喘湯聯(lián)合尼可剎米治療不使用機(jī)械通氣AECOPD 合并呼吸衰竭患者的療效顯著，可提升患者的肺通氣功能，抑制機(jī)體的炎癥因子表達(dá)，改善患者的預(yù)后質(zhì)量評分，治療安全性較好，可臨床推薦。