黃少帆 黃健曦 魏武賢 何立賢

復(fù)拇畸形是手足外科的常見病，可引發(fā)患兒手部功能受限、心理障礙，影響患兒的身心健康，不利于其成長發(fā)育，且增加了監(jiān)護(hù)人的心理壓力[1]。Ortiz-cruz 等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多指畸形發(fā)病率約為1.3‰。于瑩等[3]報道，北京2004-2008 年5 年間圍產(chǎn)兒多指畸形發(fā)病率為1.69‰。吳亞男等[4]對2017-2019 年廣東圍產(chǎn)兒53 萬余例的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，多指、并指畸形發(fā)病率為分別為17.95?、4.02?。相關(guān)報道集中在探討指（趾）畸形的發(fā)病率及危險因素層面，對于相關(guān)指（趾）畸形的流行病學(xué)詳細(xì)特征提及較少。為此，本研究以汕頭市中心醫(yī)院手外科2016-2021 年接收的先天性復(fù)拇畸形患兒作為研究樣本，分析了先天性復(fù)拇畸形患兒就診年齡、性別、患病側(cè)、遺傳史及Wassel 分型等特征，為臨床診療先天性復(fù)拇畸形提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調(diào)查對象為本院2016 年1 月-2021 年12 月手外科收治的復(fù)拇畸形患兒160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：先天性復(fù)拇畸形；年齡≤16 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不詳、缺失。研究類型為橫斷面調(diào)查研究，研究取得本院倫理學(xué)會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 就診年齡、性別、復(fù)拇畸形患病側(cè)及家族復(fù)拇畸形遺傳史 就診年齡、性別、復(fù)拇畸形患病側(cè)均根據(jù)以往手外科保留的電子醫(yī)療記錄單或病案讀取；家族復(fù)拇畸形遺傳史指父母、祖父母、外祖父母是否有指畸形史，患兒在手外科接診后，均由醫(yī)師問詢并記錄。

1.2.2 Wassel 分型 復(fù)拇畸形患兒均由手外科醫(yī)師根據(jù)復(fù)拇畸形的X 線片的解剖學(xué)特征，分為以下7 個分型。Ⅰ型：拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨分叉，但均有同一骺軟骨，與正常近節(jié)指骨形成指間關(guān)節(jié)。Ⅱ型：拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨完全分裂，每一指骨均有獨立的骺軟骨，分別與正常的近節(jié)指骨形成指間關(guān)節(jié)。Ⅲ型：拇指近節(jié)指骨分叉，但均含有同一骺軟骨，且與正常的掌骨形成掌指關(guān)節(jié)。Ⅳ型：拇指近節(jié)指骨完全分裂，每一近節(jié)指骨各有獨立的末節(jié)，每一指骨有各自的獨立骺軟骨，與正常的掌骨形成掌指關(guān)節(jié)。Ⅴ型：第一掌骨分叉，每一指有獨立的近節(jié)指骨及遠(yuǎn)節(jié)指骨，但二者有一共同骺軟骨，與正常的腕骨形成關(guān)節(jié)。Ⅵ型：第一掌骨完全分裂，每一指有獨立的近節(jié)指骨及遠(yuǎn)節(jié)指骨，每一掌骨有各自的獨立骺軟骨，與正常的腕骨形成關(guān)節(jié)。Ⅶ型：三節(jié)拇，橈側(cè)多指有三節(jié)指骨[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，采用描述性分析，以率（%）表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先天性復(fù)拇畸形患兒性別特征 160 例先天性復(fù)拇畸形患兒中，男患兒有94 例，占58.75%，女患兒有66 例，占41.25%，整體男∶女為1.42∶1，各年齡段的男女復(fù)拇畸形患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 先天性復(fù)拇畸形患兒各年齡段的性別分布[例（%）]

2.2 先天性復(fù)拇畸形患兒患病側(cè)與性別關(guān)聯(lián) 160例 先天性復(fù)拇畸形患兒中，單側(cè)畸形140 例，占87.5%，其中左側(cè)有58 例，占36.3%，右側(cè)有82 例，占51.3%；雙側(cè)畸形20 例，占12.5%；無論男女，右側(cè)發(fā)病率最高，單左側(cè)發(fā)病率次之，雙側(cè)發(fā)病率最低。男、女性先天性復(fù)拇畸形左側(cè)與右側(cè)患病率、單側(cè)與雙側(cè)患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 先天性復(fù)拇畸形患兒患病側(cè)與性別的關(guān)聯(lián)[例（%）]

2.3 先天性復(fù)拇畸形患兒患病側(cè)與家族遺傳史關(guān)聯(lián) 160 例先天性復(fù)拇畸形患兒中，有家族遺傳史32 例，占20.0%，無家族遺傳史128 例，占80.0%。有家族遺傳史與無家族遺傳史患兒的左側(cè)、右側(cè)復(fù)拇畸形患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有家族遺傳史患兒雙側(cè)復(fù)拇畸形患病率高于無家族遺傳史，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 先天性復(fù)拇畸形患兒患病側(cè)與家族遺傳史的關(guān)聯(lián)[例（%）]

2.4 先天性復(fù)拇畸形患兒Wassel 分型特征 160 例先天性復(fù)拇畸形患兒中，共180 指復(fù)拇畸形，根據(jù)Wassel 分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型分別為26、41、27、61、14、4、7 指，占比分別為14.44%、22.78%、15.00%、33.89%、7.78%、2.22%、3.89%。見圖1。

圖1 復(fù)拇畸形Wassel分型頻數(shù)分布柱形圖

2.5 先天性復(fù)拇畸形患兒性別、患病側(cè)及家族遺傳史因子下的Wassel 分型比較 性別及家族遺傳史因子下的先天性復(fù)拇畸形患兒的Wassel 分型頻數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.274、7.580，P=0.973、0.271）；單側(cè)復(fù)拇畸形與雙側(cè)復(fù)拇畸形的Wassel 分型構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.177，P=0.019）。見表4～6。

表4 不同性別的Wassel分型比較[指（%）]

表5 不同家族遺傳史的Wassel分型比較[指（%）]

表6 不同患病側(cè)的Wassel分型比較[指（%）]

3 討論

復(fù)拇畸形是指拇指外有額外的拇指，早期由于對復(fù)拇畸形診療并不規(guī)范，部分復(fù)拇畸形患兒未接受規(guī)范診療，被簡單的切除處理，導(dǎo)致復(fù)拇畸形發(fā)病率被低估。復(fù)拇畸形可以經(jīng)產(chǎn)前超聲獲得診斷，最早的產(chǎn)前診斷可追溯至14 周胎齡[6]。拇指參與了高達(dá)40.0%的手功能維持，通過對抗其他手指的壓力發(fā)揮精細(xì)的捏、抓、握等功能，而復(fù)拇畸形阻礙了功能的發(fā)揮。

Sun 等[7]報道顯示，1998-2009 年我國活產(chǎn)的嬰兒中，每1 000 人中有2 人存在拇指畸形，男性發(fā)病率略高于女性。一項對美國賓夕法尼亞州5 年新出生嬰兒手足畸形調(diào)查顯示，復(fù)拇畸形是繼唇裂/腭裂、脊柱裂、馬蹄足之后的第4 大常見的先天性畸形，發(fā)病率為0.08‰～1.4‰，且不同種族人群中復(fù)拇畸形發(fā)病率差異較大[8]。

本研究顯示，160 例先天性復(fù)拇畸形患兒中，男94 例，占58.8%；女66 例，占41.2%，提示先天性復(fù)拇畸形中，男性數(shù)量高于女性。李偉東等[9]報道顯示，小兒多指畸形男、女比例約為1.5∶1。陳守平等[10]報道了203 例先天性復(fù)拇畸形中，男女發(fā)生比為1.55∶1。本研究顯示，從6 個月～16 歲年齡段男性先天性復(fù)拇畸形數(shù)量均高于女性，整體男女發(fā)病比為1.42∶1。先天性復(fù)拇畸形男女比例略低于文獻(xiàn)的報道，原因可能與地區(qū)、環(huán)境、同期男女出生比例及發(fā)病后診療傾向等因素有關(guān)，確切的性別因素下復(fù)拇畸形患病率仍需大樣本數(shù)量的流行病學(xué)調(diào)查加以證實。

先天性復(fù)拇畸形通常是單側(cè)的，雙側(cè)復(fù)拇畸形占先天性復(fù)拇畸形的10.0%～25.0%，本組先天性復(fù)拇畸形患兒中，雙側(cè)復(fù)拇畸形發(fā)生率為12.5%；且性別因素下先天性復(fù)拇畸形左側(cè)與右側(cè)，單側(cè)與雙側(cè)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)拇畸形與多種調(diào)節(jié)肢芽形成的基因有關(guān)，如13q21-32、7q36、Shh、GlI3、HoxD 等，上述基因在調(diào)控上肢形成、分化及成型等方面發(fā)揮重要作用[11-13]。上肢通常在子宮內(nèi)第26 天開始發(fā)育，在第6 周時，形成腕、掌、指骨骨原發(fā)中心；胚胎第8 周，拇指分化完成；8 至12 周階段，基因及各種因子間的互相作用促使指的形成。多指畸形被認(rèn)為與8 至12 周時中胚層、外胚層之間的異常作用形成的極化活動區(qū)有關(guān)，極化活動區(qū)決定了肢體末端的軸前和軸后的對齊調(diào)控，過度活躍的極化活動區(qū)可引起復(fù)拇畸形、多指畸形、巨指等[14]。遺傳與復(fù)拇畸形有關(guān)，多項研究顯示，父母有復(fù)拇畸形遺傳史，生育的后代中出現(xiàn)復(fù)拇畸形的風(fēng)險明顯上升[15-16]。Refsland等[17]的一項兒童復(fù)拇畸形與遺傳因素的研究發(fā)現(xiàn)，伴家族遺傳史的患兒復(fù)拇畸形風(fēng)險顯著高于無遺傳史，且伴遺傳史雙側(cè)復(fù)拇畸形的風(fēng)險顯著高于無家族遺傳史（OR=1.380）。本研究顯示，有家族遺傳史患兒雙側(cè)復(fù)拇畸形患病率高于無家族遺傳史，支持家族遺傳史增加了先天性復(fù)拇畸形雙側(cè)發(fā)病風(fēng)險的結(jié)論。Watson 等[18]也證實了這點，其對圣地亞哥的11 161 名新生兒前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，每531名嬰兒中有1 名發(fā)生軸后型多指，且76.0%的軸后型多指病例是雙側(cè)的，而雙側(cè)軸后型多指病例中，存在家族遺傳史的比例高達(dá)86.0%。

Wassel 分型是復(fù)拇畸形的重要分型，該分型對于復(fù)拇畸形復(fù)雜程度及外科治療方式有重要的參考價值。本研究180 指復(fù)拇畸形中WasselⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型比例分別為14.44%、22.78%、15.00%、33.89%、7.78%、2.22%、3.89%，以Wassel Ⅳ型最高，與既往文獻(xiàn)一致，其他六種分型中比例與文獻(xiàn)略有出入，原因可能與地區(qū)、樣本量及醫(yī)師主觀分類判斷差異等因素有關(guān)[19]。本研究顯示性別及家族遺傳史因子下的先天性復(fù)拇畸形患兒的Wassel 分型頻數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），揭示先天性復(fù)拇畸形患兒Wassel 分型與性別、家族遺傳史無明顯關(guān)聯(lián)。在復(fù)拇畸形患病側(cè)與Wassel 分型關(guān)聯(lián)方面，雙側(cè)復(fù)拇畸形的Wassel 分型高于單側(cè)復(fù)拇畸形，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明雙側(cè)復(fù)拇畸形的Wassel 分型更高，引起該特征的相關(guān)原因暫不清楚。

綜上，本組160 例先天性復(fù)拇畸形患兒中，男性與女性比為1.42∶1，右側(cè)多于左側(cè)，單側(cè)多于雙側(cè)。以Wassel 分型為標(biāo)準(zhǔn)，Wassel Ⅳ型占比最高，其次為Wassel Ⅱ型和Ⅲ型，Wassel Ⅵ型最低。伴家族遺傳史患兒雙側(cè)復(fù)拇畸形比例顯著高于無家族遺傳史；單側(cè)復(fù)拇畸形與雙側(cè)復(fù)拇畸形的Wassel 分型構(gòu)成比比較有顯著差異。本研究的局限性在于單中心研究，樣本數(shù)量較少，需加大樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。