段超勤 楊建龍

胃腸道黏膜平坦型病變是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，指胃腸道內(nèi)黏膜局部增生而出現(xiàn)的扁平隆起性病變，早期并無(wú)特異性癥狀，若無(wú)法得到及時(shí)治療，隨著疾病進(jìn)展，有癌變風(fēng)險(xiǎn)，患者可出現(xiàn)消化道出血、腹痛及貧血等癥狀，進(jìn)而提高病死率[1]。手術(shù)方案一直是臨床治療胃腸道黏膜平坦型病變的主要手段，既往常用內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)，雖可有效切除腫瘤，但切除深度難以把握，僅在治療隆起性息肉、帶蒂型息肉中取得良好效果，但對(duì)于胃腸道黏膜平坦型病變?nèi)魺o(wú)法掌握切除深度，極易引起并發(fā)癥，且病變切除不徹底，復(fù)發(fā)率較高[2-4]?，F(xiàn)階段臨床多采用冷圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（CS-EMR）對(duì)消化道表淺型病變進(jìn)行治療，可取得良好效果，但應(yīng)用該種手術(shù)方式與熱圈套內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（HSEMR）比較治療胃腸道黏膜平坦型病變患者效果的研究較少[5]。本次選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院于2019 年1 月-2021 年12 月收治的90 例胃腸道黏膜平坦型病變患者，擬探討胃腸道黏膜平坦型病變應(yīng)用CS-EMR 治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析患者臨床資料，研究對(duì)象選取本院于2019 年1 月-2021 年12 月收治的90 例胃腸道黏膜平坦型病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃腸鏡檢查確診，且病變≤1.0 cm；年齡＞18 歲；影像學(xué)檢查及病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤；合并肝腎功能不全；中途自愿退出；合并血液系統(tǒng)疾??；局部注射后病變抬舉不完全；對(duì)可疑黏膜下病變部位采用超聲微探頭進(jìn)行掃描，病變侵犯固有肌層。按不同手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組（n=45）與試驗(yàn)組（n=45）。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器及術(shù)前準(zhǔn)備 選取GIF-H260 型常規(guī)內(nèi)鏡、CV-290 型高清內(nèi)鏡、VIO200D 型高配電切裝置及電圈套器（常州九虹）。入組者均行胃腸鏡、CT 等檢查，觀察病變形態(tài)、表面光滑度等；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血型檢查及心電圖等。內(nèi)鏡檢查前1 d，指導(dǎo)患者低纖維少渣飲食。腸道準(zhǔn)備：所有結(jié)腸黏膜病變患者術(shù)前口服清腸劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，即1 袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅱ）（生產(chǎn)廠家：深圳萬(wàn)和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，規(guī)格：68.56 g/袋）加溫水制成2 L的清腸劑進(jìn)行口服以清除腸腔大便，直至大便為清水樣，結(jié)腸鏡下治療在喝完所有清腸劑后5～7 h 進(jìn)行。采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分＞6 分，即為合格[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師靜脈推注20 mg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）行靜脈麻醉，并行心電監(jiān)護(hù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成手術(shù)。對(duì)照組行HS-EMR。采用內(nèi)鏡檢查對(duì)患者進(jìn)行診斷，明確病變所處部位，護(hù)士依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)穿刺部位進(jìn)行選擇及調(diào)整，手持內(nèi)鏡注射針于病變下方黏膜下層刺入，取0.3%靛胭脂（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50021944，規(guī)格：10 mL∶40 mg）適量黏膜下注射至病灶抬起，以分離黏膜下層與病變；醫(yī)師持熱圈套器于內(nèi)鏡工作通道下將熱套圈器送達(dá)病變位置，將病變完全套取、收緊并上提，操作中注意遠(yuǎn)離腸壁，凝切功率調(diào)節(jié)為30 W，先行電凝隨后電切除病變。試驗(yàn)組行CS-EMR。醫(yī)師持冷圈套器于內(nèi)鏡工作通道下將冷套圈器送達(dá)病變位置，用冷圈套器將病變處及病變邊緣外2 mm正常組織進(jìn)行套取，快速收緊圈套器切除病變。其余操作同對(duì)照組。兩組切除病變后均沖洗黏膜缺損部位，觀察黏膜邊緣，若創(chuàng)面未見(jiàn)滲血且較為干凈，將所切除病變及時(shí)送檢，并退出內(nèi)鏡；若創(chuàng)面可見(jiàn)少量滲血，對(duì)創(chuàng)面采用鈦夾夾閉后退出內(nèi)鏡；術(shù)后將患者送至病房，給予靜脈補(bǔ)液以預(yù)防出血，指導(dǎo)患者于術(shù)后首日禁飲、禁食，術(shù)后第2 天可適當(dāng)攝入流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡至正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中記錄病變切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及出血量，術(shù)后記錄住院時(shí)間。病變切除時(shí)間為開(kāi)始切除病灶直至切除結(jié)束時(shí)間。（2）治療效果：病灶完全切除，裸露固有肌層為基底，且切緣為正常組織為顯效；病灶完全切除，切緣殘留2 mm 病變組織，基底未見(jiàn)殘留為有效；病灶未完全切除為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）完整切除率：記錄患者完整切除病灶情況，計(jì)算完整切除率。病灶標(biāo)本底側(cè)緣、底部及周緣活檢標(biāo)本中可見(jiàn)病變組織為不完整切除。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄出血、穿孔及感染病例，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 24.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別用（）、率（%）表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男28 例，女17 例；年齡25～75 歲，平均（49.59±2.48）歲；部位：胃15 例，腸30 例。試驗(yàn)組男30 例，女15 例；年齡28～71 歲，平均（49.84±2.61）歲；部位：胃15 例，腸30 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病變切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，出血量更少（P＜0.05），兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組治療效果比較 對(duì)照組總有效率為75.56%，低于試驗(yàn)組的95.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.282，P=0.006），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組完整切除率比較 試驗(yàn)組完整切除率為93.33%（42/45），對(duì)照組完整切除率為91.11%（41/45），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，高于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.601，P=0.005），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胃腸道黏膜平坦型病變?cè)谖覈?guó)發(fā)病率較高，且發(fā)病因素復(fù)雜，主要包括黏膜及黏膜下層、黏膜肌層及固有肌層病變等，其胃部病變及結(jié)腸病變均較高，早期沒(méi)有，特異性癥狀，部分患者多表現(xiàn)為上腹部不適、反酸、腹部隱痛及大便性狀改變等癥狀[7-9]。由于部分胃腸道黏膜平坦型病變存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，臨床認(rèn)為需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，以避免病變惡化[10]。傳統(tǒng)手術(shù)為開(kāi)放性術(shù)式，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性大，且預(yù)后較差，不利于患者生活質(zhì)量提高[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展及更新，內(nèi)鏡輔助手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于胃腸道黏膜平坦型病變治療。HS-EMR 因具有操作簡(jiǎn)便、安全性高及創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用，其病變完整切除率高，但術(shù)后易發(fā)生穿孔、遲發(fā)性出血等[12-15]。CS-EMR 最早在臨床中應(yīng)用是治療早期胃癌患者，可獲得與根治性手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，目前該技術(shù)被發(fā)現(xiàn)可用于治療胃腸道黏膜平坦型病變[16-20]。EMR 切除方法較多，包括黏膜分次切除、直接圈套切除法、套帽法、套扎法及雙內(nèi)鏡法等，而CS-EMR 采用冷圈套切除法，手術(shù)操作中黏膜下注射是其關(guān)鍵步驟[21-24]。

本研究中試驗(yàn)組采用CS-EMR 治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組病變切除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均更短，出血量更少（P＜0.05）；總有效率比較，試驗(yàn)組為95.56%，高于對(duì)照組的75.56%（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，試驗(yàn)組為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%（P＜0.05）。耿艷麗[25]選取50 例平坦型胃腸道黏膜腫瘤患者開(kāi)展研究，其中25 例實(shí)施EMR 治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的64.00%，且并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，低于對(duì)照組的48.00%，與本研究結(jié)果相似，提示CS-EMR 治療胃腸道黏膜平坦型病變，可完全切除病灶，促進(jìn)患者及早恢復(fù)，并發(fā)癥少。分析原因，CS-EMR 是一種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)人體創(chuàng)傷性小，有利于減少出血量，且操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)野清晰可提高操作安全性，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后及早恢復(fù)。CS-EMR 主要通過(guò)將藥物注射于黏膜層與黏膜肌層，以達(dá)到分離病灶目的，再利用冷圈套器徹底切除病變組織，相較于熱圈套器切除術(shù)，可減輕對(duì)組織損傷，以此提高療效[26]。其次，熱圈套器切除治療時(shí)一旦操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)就可損傷黏膜下血管，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而CS-EMR 在操作過(guò)程中可避免損傷正常組織，且可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血情況并止血，有利于減少并發(fā)癥。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組完整切除率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示CS-EMR 可取得與HSEMR 相近完整切除率，是一種安全、有效的手術(shù)方式。分析可能原因在于：采用黏膜下注射可將病變及其周圍范圍的黏膜下層及固有肌層分離，間接擴(kuò)大病變水平及垂直切除范圍；其次，黏膜下注射抬舉易于圈套器套取病變后進(jìn)行機(jī)械性勒除，可彌補(bǔ)冷圈套器因特殊結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的病變勒除后黏膜破損處殘留物凸起的缺陷。同時(shí)，CS-EMR 操作更為簡(jiǎn)單，無(wú)須電凝電切，可避免熱損傷，將圈套器直接收緊將病變切除，可避免電燒灼所致組織壞死，有利于降低出血及遲發(fā)穿孔風(fēng)險(xiǎn)。CS-EMR 用于胃腸道黏膜平坦型病變可一次性切除，且出血率較低，采用止血鉗可基本避免出血發(fā)生，但手術(shù)操作對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，且不適宜治療較大病變。此外，本研究?jī)H探討了≤1.0 cm 的病變，需后續(xù)進(jìn)一步探討CS-EMR 在其他類型病變切除中的安全性及有效性。

綜上所述，CS-EMR 用于治療胃腸道黏膜平坦型病變，可縮短手術(shù)時(shí)間，完全切除病灶，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。