何青松 唐婕 徐路 陳堅 賈曉燕

(達州市中心醫(yī)院 1.急診科;2.護理部，四川 達州 635000)

嚴(yán)重多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命。嚴(yán)重多發(fā)傷不同于多處傷，前者是兩個以上的解剖部位或臟器遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，后者是同一部位或臟器有兩處以上的損傷[1]。液體復(fù)蘇作為常用的嚴(yán)重多發(fā)傷搶救方式，其目的是快速恢復(fù)患者的循環(huán)血容量，確保各種器官和組織的血液灌注，以便及時進行手術(shù)治療[2-3]。然而，臨床實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，針對創(chuàng)傷性失血性休克患者，活動性出血停止前快速補液會將血液稀釋，降低凝血因子的含量，導(dǎo)致出血加重，使得凝血功能異常[4]。限制性液體復(fù)蘇是臨床近年來提出一種新的復(fù)蘇理念[5]。臨床實踐證明，限制性液體復(fù)蘇能有效控制活動性出血，以維持允許范圍內(nèi)的血壓，從而確保各種器官和組織的血液供應(yīng)[6]。損傷控制性復(fù)蘇策略是機體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平范圍內(nèi)，從而完成徹底止血的一種策略。此外，當(dāng)前臨床關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷的液體復(fù)蘇相關(guān)研究主要集中于液體復(fù)蘇對患者康復(fù)效果的影響，基于此，本文分析了2018年7月～2021年7月我院收治的412例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，采用限制性液體復(fù)蘇和損傷性控制復(fù)蘇策略對患者采取損傷控制性復(fù)蘇后的預(yù)后影響因素進行分析，以期為臨床制定或調(diào)整后續(xù)干預(yù)方案提供客觀參考依據(jù)，最大程度保證患者的良好轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取于2018年7月～2021年7月在本院急診科就診的412例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料進行分析，根據(jù)干預(yù)方案將患者分為對照組和觀察組，各206例。其中對照組采用積極液體復(fù)蘇配合損傷控制性手術(shù)方式治療，觀察組采用損傷控制性復(fù)蘇策略方式治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見》中關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。②收縮壓≤90 mmHg，或剩余堿<-3 mmol/L。③創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16分。④完成3個月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤。②存在免疫性疾病。③存在凝血功能障礙。④入院前14 d服用過對凝血功能產(chǎn)生影響的藥物。⑤存在血液病史。⑥研究期間因感染等非多發(fā)傷因素死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后，醫(yī)師迅速評估損傷情況，為氣道阻塞的患者插管，并迅速建立外周靜脈通路。對照組：積極液體復(fù)蘇配合損傷控制性手術(shù)。將膠體溶液和晶體溶液按1∶3的比例配制成復(fù)蘇液，快速大量輸注，參照患者具體狀況調(diào)節(jié)輸注速度，將平均動脈壓維持于80～90 mmHg以上，每種膠體溶液的輸注劑量需在前24 h內(nèi)達到500～1500 mL。濃縮紅細胞和血漿與復(fù)蘇液同時輸注。損傷控制手術(shù)在復(fù)蘇初期決定，患者在初始復(fù)蘇后進行手術(shù)。操作步驟：在條件允許的情況下，對創(chuàng)傷患者在損傷部位進行保溫處理。到達急診室后，體溫明顯較低者，應(yīng)靜脈注射溫?zé)嵫鸵后w。術(shù)后被送往重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)，病情穩(wěn)定后進行確定性手術(shù)。觀察組：采用損傷控制性復(fù)蘇策略(限制性液體復(fù)蘇+損傷控制性手術(shù)+止血性復(fù)蘇)。快速輸注乳酸鈉林格氏液進行復(fù)蘇，輸注量取決于維持在約80 mmHg的收縮壓。初步復(fù)蘇后，通過超聲檢查評估胸腹損傷程度，并在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后進行全身CT掃描。創(chuàng)傷超聲檢查陽性者送往手術(shù)室進行損傷控制手術(shù)和止血復(fù)蘇。損傷控制的手術(shù)方法與對照組相同。止血復(fù)蘇是在液體復(fù)蘇開始注入紅細胞時，輸入新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀，充分補充凝血因子，然后將患者轉(zhuǎn)移到ICU繼續(xù)止血復(fù)蘇，糾正死亡三聯(lián)征，即體溫不升(<35℃)、凝血機制紊亂(凝血酶原時間>18 s或纖維蛋白原<1.5 g/L或血小板計數(shù)<50×109/L)、代謝性酸中毒(pH值<7.3、HCO3-<14 mmol/ L、剩余堿值<-8)。創(chuàng)傷超聲檢查陽性的患者迅速送往手術(shù)室進行損傷性控制手術(shù)，以控制大出血，同時進行止血復(fù)蘇。所有患者在病情穩(wěn)定后進行確定性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、剩余堿和乳酸水平 采集兩組治療后外周靜脈血，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的BS-600全自動生化分析儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、剩余堿(BE)、乳酸(LA)水平。

1.3.2 生存情況 兩組患者隨訪90 d，對出院后10 d內(nèi)未至醫(yī)院復(fù)診的患者電話隨訪。終點事件為因嚴(yán)重多發(fā)傷死亡。其中嚴(yán)重多發(fā)傷死亡者作為死亡組，未死亡者作為存活組，觀察并統(tǒng)計兩組的生存天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者性別、年齡、受傷至控制性手術(shù)時間、ISS、 GCS評分、D-二聚體水平、嚴(yán)重多發(fā)傷損傷類型臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較Table 1 Comparison of clinical general data between the two groups

2.2 兩組患者補液量及血漿、紅細胞輸注量比較 觀察組乳酸鈉林格氏液輸注量、血漿輸注量高于對照組，膠體溶液輸注量、濃縮紅細胞輸注量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者補液量及血漿、紅細胞輸注量比較Table 2 Comparison of rehydration volume, plasma and erythrocyte infusion volume between thetwo groups

2.3 兩組患者的PT、APTT、BE、LA水平比較 治療后觀察組PT、APTT、LA水平均低于對照組(P<0.05)，BE水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的PT、APTT、BE、LA水平比較Table 3 Comparison of Pt, APTT, be and La levels between the two groups

2.4 兩組患者的生存情況分析 經(jīng)3個月的隨訪，觀察組患者共死亡4人，平均生存時間為(40.16±5.23)d；對照組患者共死亡8人，平均生存時間為(30.26±2.06)d。觀察組患者生存情況優(yōu)于對照組，生存時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan Meier survival curve of two groups

2.5 影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的單因素分析 不同年齡、受傷至控制性手術(shù)時間、ISS評分、輸血量、補液量、是否休克的生存患者和死亡患者的比例比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的單因素Table 4 Single factor affecting the prognosis and survival of patients with multiple injuries

2.6 影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的多因素Logistic回歸分析 定義預(yù)后生存(“生存組”=1，“死亡組”=2)，將單因素分析結(jié)果中存在差異的變量年齡、受傷至控制性手術(shù)時間、ISS、補液量、輸血量、是否休克的生存時間納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡、受傷至控制性手術(shù)時間、ISS評分、是否休克、補液量、輸血量為嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的獨立影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的多因素logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of prognosis and survival in patients with multiple injuries

3 討論

研究報道指出，超過50%的嚴(yán)重多發(fā)傷患者會出現(xiàn)失血性休克，導(dǎo)致代謝紊亂和組織缺氧；超過10%的創(chuàng)傷性死亡是由失血性休克引起的[8]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者通常會伴有凝血功能異常和代謝性酸中毒，改善凝血功能異常是患者復(fù)蘇的難點[9]。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的治療，傳統(tǒng)方法是快速、大量補充液體，積極進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，使患者生命體征迅速恢復(fù)或接近正常，以確保各器官的血液灌注[10]。盡管積極液體復(fù)蘇在此類患者的臨床搶救中有一定效果，但對于出血控制不住的患者，早期大量補液可能導(dǎo)致血管收縮，血栓移位，增加出血、凝血功能下降和代謝紊亂的風(fēng)險，提高患者死亡率。此外，大量補液也會導(dǎo)致血液稀釋，影響止血效果[11]。

損傷控制性復(fù)蘇的概念最早由國外研究者提出，在損傷控制性手術(shù)理念的指導(dǎo)下，對嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者分期手術(shù)，療效顯著[12]。后來，一些學(xué)者以嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對象，基于損傷控制性手術(shù)復(fù)蘇的理念，強調(diào)對低體溫、酸中毒及凝血病等致死三要素及時控制和處理，其中，以凝血病的控制和處理尤為重要，通過采用“簡化手術(shù)-限制性液體及止血性復(fù)蘇-確定性手術(shù)”三階段救治模式，有效對患者凝血指標(biāo)的進行處理與控制，從而提高患者的存活率，改善患者預(yù)后[13]。目前，損傷控制性復(fù)蘇在臨床中廣泛應(yīng)用且取得了良好的應(yīng)用效果。本文研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組PT、APT、TT、LA水平均明顯更低，BE水平明顯更高，生存時間明顯更長。這與茅文斌等[14]相關(guān)報道結(jié)果基本一致。提示損傷控制性復(fù)蘇策略可有效改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的凝血功能，減少對患者內(nèi)環(huán)境的干擾，提高患者的急救成功率，降低患者的病死率，改善了患者預(yù)后。分析原因，可能與損傷控制性復(fù)蘇理念中通過限制性液體復(fù)蘇、止血復(fù)蘇和損傷控制性手術(shù)等，縮短了術(shù)前時間間隔，使患者復(fù)蘇后能及時送往手術(shù)室，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者出現(xiàn)凝血功能異常和代謝性酸中毒之前完成了復(fù)蘇和簡化手術(shù)[15]。

多發(fā)性損傷患者因多部位損傷，可繼發(fā)出血和休克，且患者術(shù)后并發(fā)癥越多，治療難度越大，死亡率越高[16]。ISS是損傷的常用評估方法，評分為0～75分，評分越高，損傷越嚴(yán)重[17]。臨床研究表明，除急救時間、急救措施外，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后與患者年齡、ISS、是否休克、輸血量、進入ICU時的體溫及術(shù)后并發(fā)癥等因素存在密切相關(guān)性[18-19]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，對嚴(yán)重多發(fā)傷患者經(jīng)損傷控制性復(fù)蘇干預(yù)后的預(yù)后相關(guān)影響因素進行分析，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、受傷至控制性手術(shù)時間、ISS、是否休克、補液量、輸血量為嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的獨立影響因素(P<0.05)，與徐朝暉[20]相關(guān)報道結(jié)果一致。分析原因主要在于年齡較大者多合并糖尿病、高血壓等，臟器功能發(fā)生退化，免疫功能較差，若發(fā)生創(chuàng)傷，則會顯著增加疾病治療難度；創(chuàng)傷至入院時間也是影響嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素，主要是因創(chuàng)傷后至入院時間越短，則可保證患者及早得到有效干預(yù)，控制機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度、穩(wěn)定機體生命體征。機體發(fā)生創(chuàng)傷并合并臟器損傷時，易發(fā)生低體溫、休克、低血壓等，增加治療及轉(zhuǎn)歸難度，因此上述結(jié)果可證實，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者實際救治過程中應(yīng)結(jié)合影響患者生存預(yù)后的因素進行相應(yīng)的檢查、診斷和治療，排除危險因素，從而有利于提高患者救治成功率及改善預(yù)后。

4 結(jié)論

損傷控制性復(fù)蘇策略可有效改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的凝血功能，減少對患者內(nèi)環(huán)境的干擾，改善患者預(yù)后；年齡、受傷至控制性手術(shù)時間、ISS、是否休克、補液量、輸血量為嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后生存的獨立影響因素，臨床應(yīng)結(jié)合上述因素及時進行診治，以降低死亡率，改善預(yù)后。