俞欣 甘磊磊 陳秋星 李吳寒 郭偉 王飛 王高生 趙濤

(1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診外科，安徽 合肥 230001；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院 ICU，安徽 合肥 230001)

急腹癥是指腹腔內(nèi)組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征，具有發(fā)病急、進(jìn)展變化快、病情復(fù)雜等特點(diǎn),診治不及時(shí)可危及患者生命。急腹癥并發(fā)膿毒癥或感染性休克已經(jīng)成為急腹癥患者病情加重甚至死亡的主要原因[1]。肝素結(jié)合蛋白(Heparin-binding protein, HBP)是一種膿毒癥急性期時(shí)相反應(yīng)蛋白，近年來研究發(fā)現(xiàn)，直接參與炎癥反應(yīng)的維持和發(fā)展，其濃度水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[2]。本研究通過測定急腹癥并發(fā)膿毒癥患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平和同期HBP水平，探討HBP在急腹癥相關(guān)膿毒癥早期預(yù)警中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月～2021年9月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)急診科和ICU診療的88例急腹癥患者的臨床資料，其中急腹癥未并發(fā)膿毒癥患者36例(對照組)，其中閉合性腹部損傷9例，不全性腸梗阻8例，急性輕度胰腺炎4例，急性膽囊炎4例，急性單純性闌尾炎4例，消化道出血2例，其他急腹癥5例；急腹癥并發(fā)膿毒癥患者36例(膿毒癥組)，其中急性闌尾炎13例，急性膽囊炎5例，急性胰腺炎4例，腸梗阻4例，消化道穿孔4例，闌尾周圍膿腫2例，其他急腹癥4例；急腹癥并發(fā)膿毒癥休克患者16例(膿毒癥休克組)，其中消化道穿孔7例，絞窄性腸梗阻3例，急性重度胰腺炎3例，其他急腹癥3例。膿毒癥及膿毒癥休克診斷符合《2014國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響生存的嚴(yán)重原發(fā)疾病，包括未控制多處轉(zhuǎn)移無法切除的腫瘤、血液病和獲得性免疫缺陷綜合征等。

1.2 方法 抽取急腹癥患者(入院24 h內(nèi))空腹血3 mL，1500×g離心10 min，分離血清，分裝血漿儲存于-80℃,分別檢測HBP、PCT、CRP及WBC。用購自杭州中翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司的HBP試劑盒，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血漿HBP水平，血漿HBP檢測嚴(yán)格按照試劑盒生產(chǎn)商提供的說明書進(jìn)行。降鈣素原試劑盒購自上海貝西生物科技有限公司，按照試劑盒生產(chǎn)商提供的說明書檢測PCT的含量。特種蛋白測定儀購自貝克曼庫爾特有限公司，CRP水平檢測用免疫比濁法測定，WBC水平利用Sysman2100血球儀測定。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 對照組中，男性19例，女性17例，平均(57.78±15.93)歲; 膿毒癥組中，男性26例，女性10例，平均(56.14±19.08)歲；膿毒癥休克組，男性13例，女性3例，平均(60.06±21.11)歲。3組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較 對照組與膿毒癥組之間HBP、PCT、CRP和WBC水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒癥組與膿毒癥休克組HBP、PCT、CRP水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WBC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組 HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較Table 1 Comparison of HBP, PCT, CRP and WBC levels in each group

2.3 HBP、PCT、CRP及WBC對膿毒癥患者的診斷價(jià)值比較 建立ROC曲線評價(jià)HBP、PCT、CRP及WBC膿毒癥患者的診斷模型，并計(jì)算曲線下面積(AUC)，在診斷膿毒癥時(shí)，HBP的曲線下面積即AUC的值最大，為0.941，其次是PCT為0.806，再者是CRP為0.802，最后是WBC為0.757。HBP最佳診斷界值為55.7 ng/mL,此時(shí)HBP的敏感度為0.972，特異性為0.861；PCT的最佳診斷界值是0.25 ng/mL，此時(shí)敏感度為0.667，特異性為0.861；CRP的最佳診斷界值是62.00 mg/L，此時(shí)敏感度為0.556，特異性為0.944；WBC的最佳診斷界值是10.16×109/L，此時(shí)的敏感度為0.722，特異性為0.833。與另外三個(gè)指標(biāo)相比，HBP在膿毒癥中的檢測價(jià)值最高，有較大的曲線面積、較高的敏感度和較好的特異性。見圖1，表2～5。

表2 HBP、PCT、CRP及WBC在膿毒癥中的診斷價(jià)值Table 2 Diagnostic value of HBP, PCT, CRP and WBC in sepsis

表3 HBP、PCT在膿毒癥中的診斷價(jià)值Table 3 Diagnostic value of HBP and PCT in sepsis

表4 HBP、CRP在膿毒癥中的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of HBP and CRP in sepsis

表5 HBP、WBC在膿毒癥中的診斷價(jià)值Table 5 Diagnostic value of HBP and WBC in sepsis

2.4 HBP水平與CRP、PCT、WBC等指標(biāo)水平的相關(guān)性分析 HBP水平與CRP、PCT、WBC等指標(biāo)水平的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血清HBP水平與PCT、CRP、WBC無相關(guān)性(P>0.05)，見表6。

表6 急腹癥HBP和PCT、CRP、WBC的相關(guān)性分析Table 6 Correlation analysis of HBP, PCT, CRP and WBC in acute abdomen

3 討論

急腹癥引起的腹腔臟器急性炎癥，臨床上較為常見，包括細(xì)菌感染或化學(xué)性刺激，如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等引起的病變，包括腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和特殊原因引起的非化膿性炎癥，表現(xiàn)出不同程度的膿毒癥癥狀[4]。急腹癥患者的預(yù)后，因膿毒癥嚴(yán)重程度及干預(yù)的是否準(zhǔn)確及時(shí)而不同[5-6]。因此對急腹癥伴隨的膿毒癥進(jìn)行快速準(zhǔn)確評估，從而進(jìn)行精準(zhǔn)治療，對急腹癥轉(zhuǎn)歸極為重要。臨床上用于判斷感染的炎癥指標(biāo)很多，其升高不一定能準(zhǔn)確反映感染的嚴(yán)重程度。

C反應(yīng)蛋白是較早發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)，是人體血清中常見的非抗體蛋白質(zhì)。研究表明，CRP對膿毒癥診斷特異性較低，細(xì)菌感染可使其血清水平升高，同時(shí)呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、排異反應(yīng)及創(chuàng)傷等均可使其血清水平升高[7]。PCT是細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子刺激下產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為炎性指標(biāo)，其具有較高的敏感性和特異性，因而廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和評估。PCT作為急重癥膿毒癥的重要診斷指標(biāo)，已得到共識[8-11]。然而部分非感染因素如手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)用白細(xì)胞介素、心源性休克和長時(shí)間的灌注異常等也導(dǎo)致PCT水平升高，因此僅靠PCT單一指標(biāo)來鑒別膿毒癥和非感染性SIRS尚存在不足，需結(jié)合其他指標(biāo)以提高診斷的準(zhǔn)確性[12-13]。

HBP又名為天青殺素，是激活的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種具有強(qiáng)大的趨化殺菌作用和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)特性的蛋白，可激活單核/巨噬細(xì)胞，從而導(dǎo)致膿毒癥休克及器官功能衰竭[14-17]。研究發(fā)現(xiàn)，HBP早期應(yīng)用于重癥膿毒癥診斷中，也可用于急性細(xì)菌感染性腦膜炎、急性腎盂腎炎和呼吸系統(tǒng)感染等感染性疾病的評估，效果良好[18]。研究證實(shí)，HBP可以較準(zhǔn)確地評估膿毒癥的嚴(yán)重程度，因而動態(tài)監(jiān)測HBP水平有助于膿毒癥準(zhǔn)確評估和早期干預(yù)，從而提高膿毒癥治愈率，降低死亡率，具有重要意義[2,19]。本研究發(fā)現(xiàn)，急腹癥并發(fā)膿毒癥患者血漿HBP高于急腹癥未并發(fā)膿毒癥患者，提示HBP對于急腹癥并發(fā)膿毒癥有預(yù)警作用。HBP可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞間隙增大，從而增加細(xì)胞間滲透性，其水平與膿毒癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)[20]。本研究顯示，膿毒癥休克組較膿毒癥組，HBP升高更為顯著，可能是急腹癥并發(fā)膿毒癥患者已存在血管滲漏，而膿毒性休克患者血管滲漏更為嚴(yán)重，因此HBP對急腹癥膿毒性休克有較好的指示作用。這與其他研究者的研究結(jié)果一致[14,21-22]。

本次研究發(fā)現(xiàn)對照組與膿毒癥組HBP、PCT、CRP和WBC水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明四項(xiàng)指標(biāo)在鑒別急腹癥是否并發(fā)膿毒癥方面均有意義；膿毒癥組與膿毒癥休克組HBP、PCT和CRP水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WBC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明HBP、PCT和CRP在區(qū)分急腹癥并發(fā)癥膿毒癥的嚴(yán)重程度具有指示作用。然而，在對急腹癥并發(fā)膿毒癥預(yù)測價(jià)方面， ROC曲線下面積即AUC值最大，為0.941，HBP的敏感度為0.972，特異性為0.861，敏感度高于PCT、CRP和WBC，較其他三種指標(biāo)價(jià)值更高。推測HBP對急腹癥相關(guān)膿毒癥預(yù)測具有較優(yōu)性能，在急腹癥并發(fā)膿毒癥臨床診斷和急腹癥膿毒性休克的早期識別中具有一定臨床價(jià)值。本研究還分析了急腹癥相關(guān)膿毒癥患者血漿HBP水平與CRP、PCT和WBC水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示急腹癥膿毒癥患者血清HBP水平與PCT、CRP和WBC無相關(guān)性，與既往文獻(xiàn)報(bào)道不一致[2]，可能系本組病例樣本量較少，存在一定偏倚。HBP聯(lián)合其他炎性指標(biāo)可能提高對急腹癥并發(fā)膿毒癥的預(yù)測能力[23]。本研究的不足之處：病例數(shù)相對較少，各參數(shù)結(jié)果在一定程度上受到某些治療因素的干擾，可能存在一定偏倚，因此，該結(jié)論仍需要更大樣本、多中心研究來證實(shí)。

4 結(jié)論

HBP在急腹癥并發(fā)膿毒癥早期診斷及臨床分級方面優(yōu)于PCT、CRP及WBC，可能具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。