俞驕麗 郭權(quán)來 王蘭 劉云濤 李俊 覃小蘭

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)的同時(shí)造成器官功能障礙，使宿主生命受到威脅的疾病[1]，是重癥患者中病死率最高的因素[2]。由于膿毒癥缺乏特定的臨床指征，盡早識(shí)別評(píng)估病情，及時(shí)干預(yù)和治療，對(duì)改善膿毒癥預(yù)后有重要意義。研究表明，動(dòng)脈血乳酸(Lactic acid,Lac)是預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生多臟器功能障礙和不良健康結(jié)局的可靠生物指標(biāo)[3]。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是評(píng)估患者感染狀況的指標(biāo)?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u(píng)分(Quick sequential organ failure score,qSOFA)可用于急診科膿毒癥床旁篩查[1]。但目前最新膿毒癥治療指南并不推薦單獨(dú)使用qSOFA評(píng)分來篩查膿毒癥、膿毒癥休克[4]。以往的研究報(bào)道顯示，Lac聯(lián)合qSOFA評(píng)分在膿毒癥早期評(píng)估中有很好的效果[5-6],但對(duì)于能否結(jié)合Lac、PCT和qSOFA評(píng)分來評(píng)價(jià)膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度，國內(nèi)外研究較少。本研究通過分析膿毒癥患者Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥病情評(píng)估的價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月～2021年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的膿毒癥患者，共248例。觀察對(duì)象根據(jù)入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥組(210例)和膿毒癥休克組(38例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且住院時(shí)間≥14 d，患者符合2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合舉辦的“第三次國際膿毒癥及膿毒性休克定義大會(huì)”中所制定的sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，即實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查條件下，滿足感染或可疑感染患者，SOFA評(píng)分≥2分[1]。膿毒癥休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)≥65 mmHg，并且血乳酸水平>2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②住院時(shí)間<14 d。③合并晚期惡性腫瘤。④孕期或哺乳期女性。⑤病歷資料不完整者等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào)：廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)YE2021-245-01)

1.2 方法 ①根據(jù)病史資料，收集匯總患者的一般信息(性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間)、生命體征(體溫、呼吸頻率、心率、血壓)，監(jiān)測(cè)患者入院時(shí)的Lac、PCT、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、SOFA評(píng)分、qSOFA評(píng)分和英國國家早期預(yù)警評(píng)分(UK national early warning score,NEWS)[7]。②比較兩組患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的差異。③利用多因素Logistic回歸分析，篩選可能影響膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。④通過繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算Lac、PCT、qSOFA評(píng)分及Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分曲線下面積(AUC)，比較上述4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥病情評(píng)估價(jià)值的優(yōu)劣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的用[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(%)表示，組間比較選用2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)；對(duì)于單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)，采用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析；繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，比較Lac、PCT、qSOFA評(píng)分及Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)能力。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、WBC、住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；膿毒癥休克組的Lac、PCT、紅細(xì)胞分布寬度/血小板(RDW/PLT)、SOFA評(píng)分、qSOFA評(píng)分和NEWS評(píng)分均高于膿毒癥組(P<0.05)；膿毒癥休克組GCS評(píng)分、高血壓病例數(shù)、糖尿病病例數(shù)方面低于膿毒癥組(P<0.05)，見表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果 以病情嚴(yán)重程度為因變量，對(duì)表1中兩組患者臨床數(shù)據(jù)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Lac、PCT、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分、qSOFA評(píng)分、NEWS評(píng)分、高血壓、糖尿病均與患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較[M(P25，P75)，n(×10-2)]Table1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 單因素Logistic回歸分析膿毒癥休克獨(dú)立的高危預(yù)警因素Table 2 Single factor regression logistical analysis of independent risk warning factors for sepsis shock

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以病情嚴(yán)重程度為因變量，以上述單因素Logistic回歸分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)Lac、PCT、GCS評(píng)分、SOFA評(píng)分、qSOFA評(píng)分、NEWS評(píng)分、高血壓、糖尿病為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果分析提示回歸模型中Lac、PCT、qSOFA評(píng)分和糖尿病病史是評(píng)價(jià)膿毒癥休克獨(dú)立的高危預(yù)警因素(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析膿毒癥休克獨(dú)立的高危預(yù)警因素Table 3 Mulitiple factor regression logistical analysis of independent risk warning factors for sepsis shock

2.4 比較各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥休克患者的預(yù)測(cè)價(jià)值 單一指標(biāo)：以Lac 2.45 mmol/L為界值,靈敏度和特異度分別為86.8%和71.9%；以PCT 6.99 ng/mL為界值，靈敏度和特異度分別為63.2%和68.6%；以qSOFA評(píng)分1.5為界值，靈敏度和特異度分別為76.3% 和72.4%；兩兩聯(lián)合：Lac聯(lián)合PCT的靈敏度和特異度分別為89.5%和64.8%；Lac聯(lián)合qSOFA評(píng)分的靈敏度和特異度分別為84.2%和81.9%；PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分的靈敏度和特異度分別為81.6%和76.7%；三者聯(lián)合：Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分靈敏度和特異度分別為84.2%和86.2%。見表4和圖1。

表4 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥休克患者的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of various indicators in patients with sepsis shock

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥休克的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of various indicators in predicting sepsis shock

3 討論

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染免疫反應(yīng)失調(diào)引起的一系列臨床綜合征，是ICU患者死亡的主要原因之一，其發(fā)病快，病情進(jìn)展迅速。膿毒癥越嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定越明顯，甚至?xí)l(fā)展成膿毒癥休克，引起器官功能衰竭[8]。據(jù)調(diào)查，中國每年因膿毒癥死亡的人數(shù)約100萬，占膿毒癥患者總數(shù)的1/5[9]。盡管目前膿毒癥的診治已有所改善[10]，但膿毒癥休克的發(fā)病率仍高達(dá)40%～50%，且嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)25%～30%[11]。另據(jù)研究，重癥膿毒癥患者一旦在ICU發(fā)生膿毒癥休克，病死率可增至20%～30%[12]。因此，早期發(fā)現(xiàn)識(shí)別膿毒癥、早期評(píng)估、診斷和及時(shí)治療，對(duì)降低重癥膿毒癥休克的發(fā)病率和病死率有重大意義。目前在對(duì)膿毒癥患者病情評(píng)估中，主要評(píng)估辦法包括CRP、PCT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、SOFA評(píng)分等，這些指標(biāo)在臨床應(yīng)用過程中都存在一定的局限性，單獨(dú)使用某種指標(biāo)預(yù)測(cè)難以實(shí)現(xiàn)整體性評(píng)估效果[13-14]。

Lac是體內(nèi)糖無氧酵解的終產(chǎn)物，健康人體內(nèi)其含量較低，如果血乳酸含量升高，機(jī)體微循環(huán)可能出現(xiàn)受阻，進(jìn)而導(dǎo)致全身組織器官的缺氧、缺血。當(dāng)人體內(nèi)Lac大量升高時(shí)，易引起器官功能障礙，加速器官衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全。而乳酸水平與膿毒癥休克的相關(guān)性更高，并與死亡率有關(guān)[3]。因此，及時(shí)檢測(cè)和清除Lac對(duì)恢復(fù)血液供氧、改善微循環(huán)失調(diào)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克組乳酸較膿毒癥組乳酸明顯升高(P<0.05)，經(jīng)Logistic回歸分析提示Lac是評(píng)價(jià)膿毒癥休克獨(dú)立的高危預(yù)警因素，這一結(jié)論與前人的研究結(jié)果相符合。

PCT是降鈣素的初級(jí)代謝產(chǎn)物，在細(xì)菌感染、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激下全身各種組織的多種類型細(xì)胞都可誘導(dǎo)釋放PCT[15]，且其升高幅度與不同疾病的病情嚴(yán)重程度有良好的正相關(guān)性。研究表明，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由Sepsis 1變?yōu)镾epsis 3，PCT的診斷效能有所下降，但對(duì)膿毒癥休克的診斷效能無變化[16]。膿毒癥患者血清PCT水平的動(dòng)態(tài)變化與疾病嚴(yán)重程度的變化趨勢(shì)相關(guān)，血清PCT水平隨病情加重而增加,隨病情好轉(zhuǎn)而減少[17-18]。本研究結(jié)果顯示，PCT對(duì)膿毒癥休克患者的預(yù)測(cè)ROC曲線下面積低于Lac和qSOFA評(píng)分，預(yù)測(cè)效能偏低。因此，有專家共識(shí)指出，雖然PCT與膿毒癥的嚴(yán)重性之間存在一定的關(guān)系，但是初期的PCT對(duì)膿毒癥的評(píng)價(jià)作用不大，在臨床上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的價(jià)值更大。

qSOFA評(píng)分參數(shù)包括意識(shí)狀態(tài)的改變、收縮壓及呼吸頻率，參數(shù)收集相對(duì)簡單。相關(guān)研究表明，qSOFA評(píng)分可用于預(yù)測(cè)肺炎和膿毒癥的病死率及重癥監(jiān)護(hù)的可能性[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組的qSOFA評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)Logistic回歸分析后也證實(shí)了其可作為膿毒癥休克的高危預(yù)警因素的價(jià)值。為了提高qSOFA評(píng)分的臨床利用價(jià)值，近年來，研究者不斷嘗試引入與膿毒癥預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，尤其是臨床上易于獲得的指標(biāo)，改進(jìn)qSOFA評(píng)分系統(tǒng)，從而提高其預(yù)測(cè)效果。根據(jù)qSOFA評(píng)分法，將PCT>0.5 ng/mL記為1分，得到改進(jìn)后的PqSOFA評(píng)分。相關(guān)研究[21]表明，“PqSOFA”評(píng)分可獨(dú)立預(yù)測(cè)高危膿毒癥患者短期預(yù)后不良，預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于qSOFA評(píng)分，且該評(píng)分簡單、快速、準(zhǔn)確，與APACHE Ⅱ評(píng)分或SOFA評(píng)分相當(dāng)，可用于評(píng)估膿毒癥患者病情及預(yù)后。本研究在此基礎(chǔ)上，再納入Lac指標(biāo)以期進(jìn)一步提高其預(yù)測(cè)效果，結(jié)果顯示，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥休克的預(yù)測(cè)效能又優(yōu)于PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分的預(yù)測(cè)效能，靈敏度和特異度也均得到改善。

既往研究也證實(shí)了糖尿病并發(fā)膿毒癥有較高死亡率[22]，糖尿病合并膿毒癥患者血清糖化血紅蛋白檢測(cè)可預(yù)測(cè)ICU內(nèi)器官功能障礙和病死率[23-24]。本研究Logistic結(jié)果還顯示，糖尿病病史也能作為評(píng)價(jià)膿毒癥休克的獨(dú)立高危預(yù)警因素。推測(cè)原因一方面由于代謝紊亂、免疫力下降或血管病變，糖尿病患者可能攜帶更高侵襲性病原體，這會(huì)對(duì)膿毒癥患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生影響。另一方面，糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著輕微的慢性炎癥，使其更容易產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，從而導(dǎo)致機(jī)體器官功能衰竭。

綜上所述，高Lac水平、高PCT水平、高qSOFA評(píng)分及糖尿病病史均是膿毒癥休克的獨(dú)立高危預(yù)警因素，而且，Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分的ROC曲線下面積AUC明顯高于Lac、PCT及qSOFA評(píng)分單獨(dú)的的ROC曲線下面積AUC(0.859、0.689、0.792)，三者聯(lián)合AUC也高于任意兩兩組合AUC，且三者聯(lián)合模型的特異性最高，說明相較于單一指標(biāo)和兩兩聯(lián)合，Lac、PCT及qSOFA評(píng)分三者聯(lián)用能夠更好的預(yù)測(cè)膿毒癥患者的病情。

由于本研究樣本量小，且受單中心回顧性研究限制，研究可能存在偏移性。在未來的研究中，可進(jìn)一步開展大規(guī)模、多中心、前瞻性實(shí)驗(yàn)來探究Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分在評(píng)估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度中的價(jià)值。

4 結(jié)論

Lac、PCT聯(lián)合qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥休克的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單一指標(biāo)和兩兩聯(lián)合，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合使用能夠提高臨床實(shí)踐中對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估能力，對(duì)指導(dǎo)膿毒癥治療有一定的積極作用。