劉紅軍

濱州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 山東 濱州

一、引言

美國財務(wù)會計準則委員會（FASB）將成本定義為“經(jīng)濟活動中發(fā)生的價值犧牲，即為了消費、儲蓄、交換、生產(chǎn)等所做的放棄”。該定義指出了成本作為價值犧牲的本質(zhì)特性。成本的概念隨著時代的發(fā)展而日趨復(fù)雜多元，不同學(xué)科、語境、視域下的成本概念具有極大的張力，從來沒有一個統(tǒng)一的“成本”定義，因為成本具有非常明確的目的性，政治、經(jīng)濟、文化，以及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展都直接影響著成本概念的發(fā)展。

1960年科斯的《社會成本問題》首次將成本概念并入社會學(xué)領(lǐng)域，并將成本界定為經(jīng)濟運行過程中所造成的社會經(jīng)濟的缺失和損益，強調(diào)成本在社會延續(xù)和發(fā)展中的客觀性與不可避性，揭示了社會活動中成本的形成機制，并作為一種理性的尺度，用來衡量和判斷人在生活中的具體選擇行為。

二、顯性醫(yī)改成本的內(nèi)涵

“醫(yī)改成本”屬于“成本”的下位概念，從經(jīng)濟學(xué)視角來看，“醫(yī)改成本”主要是指國民收入的扣除，而較為廣義的“醫(yī)改成本”則既包括國民收入的損失，也包括諸如社會成員的抱怨、消極怠工等造成的社會成員利益和福利的損失（這部分損失為隱性成本）。廣義的“醫(yī)改成本”概念對于考察醫(yī)改成本更有借鑒意義，因為在具體改革實踐中，如果一次組織的改革大大提高了組織效率，但分配極不公平，就會導(dǎo)致組織成員為此極度緊張、不滿，所以僅僅重視組織產(chǎn)出而不考慮組織成員為此付出的代價，顯然是不全面的。

顯性醫(yī)改成本是指需要直接進行貨幣投入的醫(yī)改成本，主要包括改革方案的設(shè)計成本和實施成本，由于設(shè)計成本占整個改革成本的比例不是很多，也比較容易確認和計量，所以此處主要介紹實施成本的計量。顯性醫(yī)改成本的計量可以分別用正算法和倒算法進行計算。當然，醫(yī)改是一個動態(tài)發(fā)展的過程和結(jié)果，醫(yī)改成本總體上也呈現(xiàn)出動態(tài)發(fā)展的態(tài)勢，在性質(zhì)上屬于不斷追加的邊際成本。

三、顯性醫(yī)改成本的計量

1.正算法

所謂正算法，是指從經(jīng)濟學(xué)的角度，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)運行的自身規(guī)律，運用正確的核算方法來合理確定改革將要發(fā)生的直接成本，也就是根據(jù)可能產(chǎn)生的費用來核算改革成本。該方法需要假設(shè)改革目標是明確的，同時假設(shè)現(xiàn)有情況和目標之間的差距。具體來說，應(yīng)當獲取以下方面的數(shù)據(jù)：改革會帶來哪些新的變化？這一變化會惠及多少人民群眾？每一項變化在每個人身上需要投入的資金是多少？

比如根據(jù)基本醫(yī)療保障制度改革確定的目標，測算該項改革所增加的保障人群和人數(shù)、每人需要的資金，就可以判斷這一改革需要增加多少成本，也就是醫(yī)改成本。以基本醫(yī)療保障制度建設(shè)為例，這部分的醫(yī)改成本應(yīng)當?shù)扔谟捎卺t(yī)療保險范圍的擴大和分擔(dān)機制的改變而增加的成本。這時需要明白三個問題：①未參保人員得到了多少醫(yī)療服務(wù)？②他們所受服務(wù)有多少未獲補償、誰為這些服務(wù)買單？③如果這些未參保者獲得醫(yī)療保險，新增的醫(yī)保成本是多少？前兩個問題是改革政策的基線，也能用來識別擴大醫(yī)保覆蓋面可以利用的資源，第三個問題關(guān)注的是醫(yī)療保險改革所增加的醫(yī)改成本。凈增加的成本受參保資格條件和加入人數(shù)的影響，且加入者的特征也會影響成本，如加入者的年齡較大或者健康狀況較差都會使成本增加。對有些優(yōu)惠的利用因其很難控制而會被過度使用，導(dǎo)致成本的上升，如精神健康服務(wù)，這就要求設(shè)計改革方案時要權(quán)衡成本與擴大利用帶來的好處。成本分擔(dān)是為了控制醫(yī)療服務(wù)的利用，蘭德公司的HIE(Health Insurance Experiment)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的利用對成本分擔(dān)很敏感。

華盛頓州，城市研究所的Jack Had ley和他的同事曾基于全民健康保障覆蓋將在2008年完成的這一假設(shè)估計了美國衛(wèi)生總費用的凈增長量。為了計算估計量，Jack Had ley以全國范圍內(nèi)大量的家庭及其衛(wèi)生支出為樣本估計了2008年全年參加私人保險的非老年美國人的衛(wèi)生花費結(jié)果為3885美元/人，總費用為2987億美元。然后，作者從數(shù)據(jù)庫中計算出2008年實際衛(wèi)生費用以代表沒有全年參加保險的非老年美國人的花費。結(jié)果只有2290美元/人，總費用僅為1761億美元。通過對二者的統(tǒng)計學(xué)特征進行研究，作者指出，如果2008年沒有全年參加保險的非老年美國人享受私人保險的全年平均覆蓋水平，國家衛(wèi)生總費用將凈增加1226億美元。這會使國家衛(wèi)生總費用增加5個百分點，相關(guān)國內(nèi)衛(wèi)生生產(chǎn)總值的百分率上升一個百分點。

再以我國某省的醫(yī)療保障體系醫(yī)改成本測算為例。首先應(yīng)確定核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以國家各級相關(guān)部門公布的相應(yīng)數(shù)據(jù)作為核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括反映相應(yīng)項目的數(shù)據(jù)，反映的社會狀況，這是計量醫(yī)改成本的基礎(chǔ)，在醫(yī)改成本會計中屬于原始數(shù)據(jù)的取得和整理階段。

其次，醫(yī)療保障體系醫(yī)改成本應(yīng)該包括擴大保障覆蓋面所需費用、政府和中央財政補貼費用、管理費用以及其他為保證醫(yī)療保障體系改革順利進行所需要的費用、國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保補助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度補助（見表1）。

表1 某省基本醫(yī)療保障改革成本

2.倒算法

倒算法是指從社會學(xué)的角度，以提升人民群眾的滿意度和良好的社會效益為目標，來決定改革投入的成本，也就是根據(jù)改革目標和政府能夠投入的成本，設(shè)計實現(xiàn)路徑。該方法的理論假設(shè)即健康是人類社會發(fā)展到一定階段的必然追求，醫(yī)療改革應(yīng)當以全面提高人民群眾的健康為目標。因此，該方法的基本思路就是根據(jù)社會發(fā)展階段特點，估計人民群眾的健康需求，測算達到這一需求所需要投入的資金總額。

比如，根據(jù)WHO所定義的健康標準，健康指標應(yīng)該包括生理、心理、社會經(jīng)濟等方面的指標，如果改革能實現(xiàn)這些指標必然會取得良好的社會效益和提升人民群眾的滿意度，那么根據(jù)實現(xiàn)這些指標所需要的總成本，再剔除衛(wèi)生事業(yè)正常發(fā)展所需要的費用，二者的差額就是倒算法核算的醫(yī)改成本。換句話說，倒算法是以人民群眾的健康需求為目標，來決定改革投入的成本。在這方面，經(jīng)濟學(xué)家應(yīng)用Grossman模型對健康需求做了大量經(jīng)驗研究，原衛(wèi)生部（1999）也對影響中國衛(wèi)生服務(wù)的多種因素進行了詳細的分析。原衛(wèi)生部（1999）運用“四部模型”，對影響就診概率、住院概率的重要因素進行了分析。這項研究為中國衛(wèi)生政策的制定提供了許多有價值的統(tǒng)計信息。根據(jù)已有文獻，用來估計對健康和衛(wèi)生服務(wù)需求函數(shù)的方法可粗略地分為三類：隨機實驗、半隨機實驗和基于調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及計量經(jīng)濟學(xué)研究。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的健康概念，應(yīng)從“身體健康、心理健康、道德健康、社會適應(yīng)良好”四項標準來界定醫(yī)改目標。

因此醫(yī)療發(fā)展的總成本即達到全民身體健康、心理健康、道德健康、社會適應(yīng)良好的所需總成本。為此，必須確定“健康”成本的構(gòu)成或者衡量指標。在研究中，可以從兩個研究視角展開深入分析：一是建立在對健康內(nèi)涵和外延確定的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)有全國衛(wèi)生總費用、醫(yī)療開支和疾病發(fā)生情況等統(tǒng)計數(shù)據(jù)為出發(fā)點，對直接成本和間接成本進行測算。二是針對健康指標、醫(yī)療衛(wèi)生指標、社會經(jīng)濟指標這三類指標所對應(yīng)的期望值，測算達到該值所需投入的成本。

《健康中國2020》課題組對健康成本的測算過程具體如下。

（1）根據(jù)WHO公布的健康狀況指標和衛(wèi)計委的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要，擬定健康成本的衡量指標，分為健康、醫(yī)療衛(wèi)生、社會經(jīng)濟三個方面，共20個衡量指標構(gòu)成三層結(jié)構(gòu)體系（見表2）。

表2 健康成本的衡量指標

（2）基于追求健康中國的最高目標，提取直接成本、尋找間接成本，運用目標規(guī)劃的方法，進行健康成本的測算，并確定出衛(wèi)生總費用與健康成本、健康成本與GDP的比例系數(shù)?！督】抵袊?020》課題組利用1978—2007年全國衛(wèi)生總費用的數(shù)據(jù)，分別采用一次、二次、三次指數(shù)平滑方法進行預(yù)測，最終確定衛(wèi)生總費用與健康成本的比例系數(shù)為0.341，健康成本與GDP的比例系數(shù)為0.134，這一結(jié)果接近發(fā)達國家健康成本與GDP的比例系數(shù)（如美國為0.14），結(jié)果具有較高的可信度及一定的合理性，可以進行健康成本的拓展測算。

（3）按照正常的衛(wèi)生發(fā)展情況，估算不同GDP增速下的衛(wèi)生總費用。再以衛(wèi)生總費用的構(gòu)成和流向及參考各類文獻資料，篩選出GDP（億元），財政總收入（億元）,工資總額（億元）,文教、科學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)費用占工資比重（%）,財政支出中與衛(wèi)生相關(guān)的支出占財政支出比重（%）作為衛(wèi)生總費用回歸預(yù)測變量，建立多元回歸預(yù)測模型。將上述方法的預(yù)測結(jié)果進行比較，多元回歸修正模型為：y=1686.87+0.0436x1+73.91x2，其中y代表衛(wèi)生總費用,x1代表GDP,x2代表文教、科學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)費用占工資比重。

對x2的原始數(shù)據(jù)進行基尼系數(shù)為0.7的三次指數(shù)平滑預(yù)處理，然后通過各種類型的回歸分析：線性、對數(shù)、多項式、乘冪、指數(shù)的趨勢預(yù)測，根據(jù)R2值最大原則選取線性類型作為x2的預(yù)測模型：

x2=1.382 T+18.379，R2=0.9712

其中T為預(yù)測年份 1977，如2012年對應(yīng)的T=2012 1977=35

《健康中國2020》課題組按照GDP增長10%的假設(shè)，預(yù)測的健康成本數(shù)據(jù)和衛(wèi)生總費用的差額就相當于用倒算法計量的醫(yī)改成本（見表3），以2011年的GDP為基數(shù)，假設(shè)2012年GDP增長率為10%，根據(jù)模型（1）測算2012年的衛(wèi)生總費用為17 661億元，再用衛(wèi)生總費用與健康成本的比例系數(shù)0.341和健康成本與GDP的比例系數(shù)0.134，測算出2012年的健康成本分別為51 791億元和53 222億元，因此，2012年的醫(yī)改成本大致在34 130億元至35 561億元之間。其計算方法見表3。

表3 倒算法計量的醫(yī)改成本 單位：億元

四、結(jié)論

用正算法與倒算法測算出來的結(jié)果會有較大的差異，根本原因在于二者設(shè)定的改革目標不同。正算法是以當前確定的改革目標為標準，測算達到這一目標所需投入的成本；而倒算法是以人們的健康需求為目標，屬于較高要求，因此測算出的成本也較高。正算法的優(yōu)點在于著眼現(xiàn)實，有較強的可行性，但不利于從長遠考慮將來所需的醫(yī)改資金；倒算法的優(yōu)點在于能未雨綢繆，統(tǒng)籌安排將來所需的資金，但對當前的改革意義不大，因此，實踐中需要將二者結(jié)合起來。