張 玲

（蒙陰縣疾病預防控制中心，山東蒙陰 276200）

巴氏殺菌乳是以新鮮的牛奶為原料，應(yīng)用巴氏殺菌方法加工而成的牛奶，殺菌溫度在72～85 ℃，這樣的滅菌牛奶保證了純正的口味，也比較完整的保存了營養(yǎng)物質(zhì)，加工后的牛奶需要低溫保存，且保質(zhì)期比較短[1]。蠟樣芽孢桿菌是芽孢桿菌屬中的一種，存在于水、空氣以及動物腸道等處，該菌會產(chǎn)生一定的抗菌物質(zhì)，可以殺滅其他的微生物，改善生態(tài)環(huán)境[2]。蠟樣芽孢桿菌可引起食物中毒，中毒患者會出現(xiàn)腹痛和嘔吐腹瀉等癥狀。此外，該細菌在患者腸道中繁殖會產(chǎn)生腸毒素[3]，人們在食用含有這種細菌的食物后會出現(xiàn)腹痛腹瀉等癥狀。食物中毒的診斷都是根據(jù)流行病學的線索進行分析，以中毒食品檢出的蠟樣芽飽桿菌＞105/g作為食物中毒的判斷依據(jù)[4]。食品中的蠟樣芽孢桿菌在室溫條件下很容易繁殖，很容易產(chǎn)生腸毒素，經(jīng)過煮沸等程序處理也不容易消滅孢子[5]。某市的10個幼兒園出現(xiàn)食物中毒事件，很多幼兒出現(xiàn)了腹痛腹瀉等癥狀。為了盡快調(diào)查事件的發(fā)生原因，確定影響范圍以及因素，迅速判斷對患兒健康的影響，對該事件進行流行病學調(diào)查，具體內(nèi)容如下。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為10個幼兒園中在園中就餐的教職工和所有的幼兒，總共1351名，疑似病例為2022年8月9日全市幼兒園在園就餐的兒童和教職工中出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉癥狀者，可能病例為疑似病例中飲用過某品牌巴氏殺菌乳（以下簡稱巴氏奶）者，確診病例為疑似病例或可能病例，在患者的嘔吐物和就餐食物中檢測出致病微生物的情況。

1.2 調(diào)查方法

①對該市中所有的幼兒園開展電話線上調(diào)查，準確的核實患者的信息，對于出現(xiàn)食物中毒事件的幼兒園的人員情況進行摸排，檢查所有人的出勤記錄、用餐及其檢查記錄，對患病的患者進行進一步的信息核實。通過食源性調(diào)查系統(tǒng)和疾病防控系統(tǒng)進行調(diào)查。②在發(fā)生食物中毒的幼兒園開展流行病個案調(diào)查，要如實記錄患者的詳細信息，可以選取微信、電話等方式收集個人信息。③衛(wèi)生學調(diào)查。與涉事的幼兒園相關(guān)負責人進行訪談，對食物污染相關(guān)的進貨記錄進行調(diào)查，對食品的加工設(shè)備進行調(diào)查和摸排，記錄存在的問題，調(diào)查加工設(shè)備是否認真維修和清潔，認真調(diào)查食品加工過程中可能會產(chǎn)生的問題。調(diào)查所有出現(xiàn)問題的幼兒園共同食用的食物和飲料等。要統(tǒng)計所有患者的臨床癥狀，了解疾病的整個發(fā)生過程，發(fā)病前的活動和飲食前后的經(jīng)歷過程，確立病因的假設(shè)過程，從而確定出現(xiàn)問題的食物。④對所有幼兒園的進食食物進行樣品采集，按照國家的食品安全標準和微生物檢測標準進行菌群 檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

運用描述性流行病學方法、隊列研究方法對暴發(fā)數(shù)據(jù)和各種因素進行分析。采用EpiData 3.0軟件進行雙錄入，EpiInfo 3.5.3和SPSS 22.0進行統(tǒng)計描述和RD和RR值的統(tǒng)計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 患病人群的分布

在本次調(diào)查過程中一共發(fā)現(xiàn)190名食物中毒患者，沒有重癥及死亡病例。這些食物中毒的患者都是在幼兒園就讀的幼兒，其年齡均在3～6歲，男性患兒為102名，女性患兒為88名，無幼兒園的工作人員發(fā)病。首名食物中毒患者于2022年8月7日發(fā)現(xiàn)，在所有飲用了巴氏殺菌乳的1351名患者中，食物中毒患者占比14.06%，其中甲區(qū)A幼兒園和C幼兒園的食物中毒概率在20%以上，C幼兒園在所有的幼兒園中食物中概率是最高的，丙區(qū)J幼兒園的患病概率最低，為7.04%，見表1。在調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，所有的教職工不飲用巴氏殺菌乳，都是提供給幼兒園的 兒童。

表1 患病人群的分布情況

2.2 患者的臨床特征

在這190名食物中毒患者中，發(fā)生嘔吐的患者占比82.10%，發(fā)生腹痛的患者占比7.36%，發(fā)生腹瀉的患者占比10.52%，見表2。

表2 患者的臨床癥狀

2.3 事件發(fā)生時所有患者的飲食狀況

所有就讀于相關(guān)幼兒園的幼兒的飲食都由園區(qū)獨立提供中餐，早晨和晚上患兒在家飲食，在所有調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)所有的幼兒園在中午都會給幼兒提供某品牌的巴氏殺菌乳飲品，除了該飲品，所有的幼兒園提供的食物沒有共同之處。2022年8月9日11:30至13:00為幼兒園的就餐時間，15:30左右出現(xiàn)首名食物中毒的幼兒，21:00左右為高峰期，次日沒有再發(fā)生此類事件。通過對每名患者的飲食進行調(diào)查，確定了巴氏殺菌乳為此次事件的源頭。

2.4 病例的研究情況和路線

所有的患者都會出現(xiàn)惡心嘔吐的主要癥狀，首位患者也是出現(xiàn)這些癥狀，疾病的潛伏期在4 h左右，符合蠟樣芽孢桿菌的疾病特征，這表明蠟樣芽孢桿菌是導致幼兒患病的主要因素。通過對所有幼兒園的飲食路線的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了幼兒都有巴氏殺菌乳的就餐情況外，沒有其他共同之處。在所有發(fā)生食物中毒事件的幼兒園班級中調(diào)查大家在當天是否飲用該品牌的巴氏殺菌乳，通過相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，飲用該品牌的巴氏殺菌乳會使疾病的發(fā)生概率達到14.06%（190/1351），該市的幼兒園在飲用該品牌的巴氏殺菌乳的患病風險在7.04%～23.07%。

2.5 檢查結(jié)果

通過采集大量樣品，樣品數(shù)量有114份，這5批次樣品包括巴氏殺菌乳的留樣、患兒的就餐食物、患兒的嘔吐物、排泄物以及幼兒園教職工的排泄物等，見表3。在26份患兒嘔吐物和巴氏殺菌乳的樣本留樣中都有檢查出蠟樣芽孢桿菌，表明巴氏殺菌乳存在蠟樣芽孢桿菌的污染情況，所有的患者都是兒童，沒有幼兒園的職工，見表4。

2.6 幼兒園食品的衛(wèi)生情況調(diào)查

相關(guān)部門對這些幼兒園的食物制作場所和食品加工場所以及食物儲藏位點進行了詳細的檢查，食品的制作和加工人員都身體健康，未處于疾病狀態(tài)。食品的加工制作場所環(huán)境干凈整潔，也不會導致食物產(chǎn)生污染。每個幼兒園進貨的巴氏殺菌乳都是當日或者前一日的新鮮飲品，這些飲品都沒有超出保質(zhì)期，部分幼兒園還有留樣。在該事件發(fā)生后，該市的所有幼兒園都已經(jīng)停止飲用該品牌的巴氏殺菌乳，后續(xù)也將嚴格審查和控制食品的質(zhì)量。相關(guān)部門針對疾控部門出具的調(diào)查報告，對市場的生產(chǎn)公司進行了處罰，阻止了事件的進一步擴大化。

表3 樣品采集情況

表4 實驗樣品檢測結(jié)果

3 結(jié)論與討論

這次食物性中毒事件是發(fā)生在某市的10個幼兒園的食物源中毒事件，患者的臨床癥狀基本相同，在26份患兒嘔吐物和巴氏殺菌乳的樣本留樣中都有檢查出蠟樣芽孢桿菌，表明巴氏殺菌乳存在蠟樣芽孢桿菌污染情況。通過對每名患者的飲食進行調(diào)查，確定了巴氏殺菌乳被蠟樣芽孢桿菌污染為此次事件的源頭。食源性疾病爆發(fā)事件的致病因素基本都是以微生物為主，食品中的微生物污染仍然是我國食品安全的工作重點和重要任務(wù)[6]。在所有的細菌性食物污染事件中，蠟樣芽孢桿菌導致的食物污染情況排列在第3位，當食品中的蠟樣芽孢桿菌＞105/g時，在人們食用該食物后就會出現(xiàn)中毒現(xiàn)象[7]。嘔吐型蠟樣芽孢桿菌食物中毒的食品主要有米飯類、面類、奶制品等，多以散裝食品為主，由定型包裝的巴氏殺菌乳污染而引起的中毒事件少有報道[8]。在190名食物中毒患者中，發(fā)生嘔吐的患者占比82.10%，發(fā)生腹痛的患者占比7.36%，發(fā)生腹瀉的患者占比10.52%。在26份患兒嘔吐物和巴氏殺菌乳的樣本留樣中都有檢查出蠟樣芽孢桿菌，表明巴氏殺菌乳存在蠟樣芽孢桿菌污染情況。

20世紀80年代就有報道關(guān)于奶制品中蠟樣芽孢桿菌污染的事件。本次研究沒有對奶制品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場調(diào)查，但是有關(guān)研究表明飼養(yǎng)奶牛的方式、擠牛奶的方式以及飼養(yǎng)區(qū)的環(huán)境、加工廠的清潔程度等環(huán)節(jié)都有可能含有蠟樣芽孢桿菌。巴氏滅菌方法并不能殺滅奶制品中的蠟樣芽孢桿菌的孢子，如果儲存不當將會使孢子繁殖生長，產(chǎn)生毒素，進而產(chǎn)生危害人體的腸毒素[9]。蠟樣芽孢桿菌在巴氏奶的流通領(lǐng)域也有一定的暴露風險，無論蠟樣芽孢桿菌的初始濃度為多少，巴氏奶整個流通過程的溫度和時間控制對最終蠟樣芽孢桿菌的暴露量至關(guān) 重要[10]。

各級行政部門需要加強學生食品的監(jiān)管力度，重視學生的食品安全工作，特別是關(guān)于幼兒園和小學的食品安全問題，需要做好充分的保障工作。學校是一個特殊的環(huán)境，學生是特殊的群體，受到社會的格外關(guān)注，廣大學生的飲食安全與食品衛(wèi)生安全息息相關(guān)，這不僅關(guān)系到正常的教學秩序，還關(guān)系到社會穩(wěn)定。教育部門、衛(wèi)生部門以及市場監(jiān)管部門需要對學校食堂的食品采購、加工和儲存等各個程序進行把關(guān)，完善相關(guān)的制度。根據(jù)《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》，建立健全“食堂工作人員個人衛(wèi)生制度”“食堂管理辦法”“衛(wèi)生檢查獎懲制度”等管理制度。同時要制訂實施崗位責任制度，制訂學校傳染病流行、群體性食物中毒等突發(fā)事件的應(yīng)急處理工作預案，建立食物中毒及傳染病流行事件報告制度，使學校食品衛(wèi)生安全管理工作有章可循，有據(jù)可依。學校和家長需要明確了解巴氏殺菌乳的儲存條件，確保學生飲用健康的飲品[11]。給學生家長和職工開展食品安全宣傳工作，讓家長和職工提高食品安全意識，職工在食品的加工過程中可以認真落實安全工作，提高衛(wèi)生水平。學校工作人員需要建立學校食品安全等各項制度，確保每次都有食品留樣，以防出現(xiàn)突發(fā)事件可以迅速調(diào)查原因，控制事件的發(fā)展。