陳蓉艷 秦雪君 范美花 陳鶴鳴 林 青

（1.福建中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院檢驗科，福建 福州 350122）

2019 年12 月，武漢出現(xiàn)了新冠肺炎疫情。為了有效減少人員聚集，防止疫情進一步蔓延，2020 年1 月26 日，國務院新聞發(fā)布會要求各地大中小學2020 年春季學期推遲開學。1 月27 日，教育部發(fā)出通知，要求各地大中小學校推遲春季開學時間[1]，并于1 月29 日發(fā)出倡議：利用網(wǎng)絡平臺，展開“停課不停學”[2]。為響應“停課不停教”“停課不停學”精神，響應特殊時期的教學需求，福建中醫(yī)藥大學將實驗診斷學課程納入線上教學。

1 CBLPBL 教學法結(jié)合在線課程應用于實驗診斷學教學

實驗診斷學課程是以臨床檢驗醫(yī)學為基礎，將檢驗醫(yī)學提供的結(jié)果或數(shù)據(jù)，由醫(yī)師結(jié)合臨床，應用于臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后判斷；也為科學研究、預防疾病、健康普查和遺傳咨詢等提供實驗依據(jù)。實驗診斷學銜接了基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學內(nèi)容，知識涉及面廣，注重的是臨床應用能力，需要學生具有較強的自主學習能力，做到靈活運用課程里所學的檢驗指標解決實際臨床問題。線上課程利用互聯(lián)網(wǎng)技術，雖然突破了時間和空間的限制，但在師生異地教學狀態(tài)下，對學生的自主學習能力提出了更高的要求，更需要把教學方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為主體的學生自主學習的教學方法。新冠疫情將教學方式從傳統(tǒng)的線下帶到了線上，包括實驗診斷學在內(nèi)的各學科課程也提出相應的思考，這也為“后疫情時代”線上線下融合的教學模式提供了參考和借鑒[3]。

2 福建中醫(yī)藥大學目前醫(yī)學實驗診斷學教學中存在的主要問題

實驗診斷學是一門由基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的橋梁課程，是醫(yī)學教育和醫(yī)學生的必修課程之一。福建中醫(yī)藥大學開展的實驗診斷學的內(nèi)容包括臨床一般檢驗、臨床血液學檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫學檢驗、遺傳學檢驗和分子生物學檢驗等，涵蓋了當前應用于臨床及科研的主要檢驗項目，所涉及項目繁多，知識面廣。本課程所采用的教材是人民衛(wèi)生出版社第九版《診斷學》，面向的學生大部分完成了學科的理論課程，但還沒有接觸過臨床患者和病例，臨床思維還沒有完全建立。而傳統(tǒng)的以教師講授為基礎的教學方法無法有效地銜接檢驗與臨床疾病，在課程學習過程中，學生主動學習積極性不足，不能做到靈活運用課堂上所學的檢驗指標解決實際臨床問題。而此次在線課程的開展更凸顯了以學生為主體的自主學習的必要性和迫切性。因而，該課程的教學方式亟需改革。

3 CBLPBL 教學法適用于實驗診斷學課程的在線教學

基于案例的教學法（Case-based learning，CBL）是在完成理論教學基礎上的一種以病例為先導激發(fā)學生學習興趣，以學生自主學習與小組討論為主，教師指導為輔的教學模式[4，5]。以問題為基礎的學習（Problem-based learning，PBL）教學法[6-8]是以問題為基礎和導向的一種教學方法，該教學方法是由美國神經(jīng)病學教授HS Barrows 在加拿大McMaster 大學最先提出，克服了傳統(tǒng)教學中以教師為主的“填鴨式”教學的弊端，將學生主動學習的積極性激發(fā)起來。目前，CBL、PBL是國內(nèi)外醫(yī)學教育中較為流行的一種教學方法。

考慮到此次疫情給我們教學團隊反應的時間極為有限，有效利用網(wǎng)絡在線課程資源，能使我們的教學達到事半功倍的效果。因而，我們課程最初選擇了采用中國大學慕課（MOOC）視頻，同時建立學生答疑群進行線上教學，在教學實踐和教學反思過程中，我們陸續(xù)錄制了所有章節(jié)的教學視頻發(fā)放給學生，后期的課程還增加了線上直播授課的方式。嘗試過各種線上教學手段后，我們發(fā)現(xiàn)與面授教學相比，線上教學互動感弱、學習氛圍差、對學生自制力要求較高，因而為了確保所有學生按教學進度學習，提高自主學習的能力，我們決定嘗試結(jié)合線上CBL、PBL 教學法進行教學。

CBL、PBL 教學法適用于實驗診斷學的線上教學。授課教師根據(jù)教學大綱并結(jié)合臨床實踐，通過選擇典型案例、設置問題，將課程的CBL、PBL題庫的案例發(fā)給學生進行分組討論，此時將教學的主動權交給學生，讓學生自己進行問題分析、案例討論，通過小組討論調(diào)動自制力不高的學生一起學習，并可以通過教學在線平臺由學生的分組發(fā)言獲得所有學生的教學反饋，而教師在必要時給予一定的輔助和歸納總結(jié)。CBL、PBL教學法結(jié)合線上教學有助于提高學生主動學習、學以致用的能力。

4 CBLPBL 教學法的具體實施

以急性早幼粒細胞白血病的病案為例，設計CBL教學過程如下：（1）案例討論的準備和問題的設計。選擇典型病例，依據(jù)病例特點設計問題，如“案例中的血常規(guī)檢查結(jié)果如何分析、凝血檢查結(jié)果如何分析、診斷的依據(jù)、需要進一步做哪些檢查”。課前請學生各自準備：病例資料的總結(jié)和急性白血病的診療進展。指導教師準備：與實驗診斷學課程需要學習掌握的理論知識點，如白細胞數(shù)量和形態(tài)變化的臨床意義和白血病診斷的MI CM分型整合診斷思維、彌散性血管內(nèi)凝血（DI C）的臨床診斷和積分診斷等。問題的設計按照由易到難，緊密聯(lián)系臨床實際的原則進行。學生們課前通過自學、查閱資料獲得與典型病例相關的知識，為CBL、PBL教學奠定相關背景的知識基礎。（2）案例討論的實施和問題的課程導入。由第1 個學生進行典型病例匯報，在匯報中指導教師提出問題，啟發(fā)學生歸納總結(jié)該病例的臨床特點和實驗室檢查特點，形成初步完整的思路。再由第2 個學生匯報急性白血病的診療進展，即對臨床相關知識的拓展和延伸。匯報后在指導教師的引導下，學生們展開討論，提出疑問，進入相互提問學習的階段。（3）師生總結(jié)評價。指導教師根據(jù)典型病例的特點和學生一起進行教學歸納和總結(jié)，指導從不同的維度分析案例，教師一方面可結(jié)合課程內(nèi)容以實驗室指標為切入點進行分析，另一方面和學生一起開拓思路以癥狀體征為切入點進行分析，指導學生學會鑒別診斷以及常用的診斷策略。（4）進一步延伸拓展。時間允許的情況下，還可以繼續(xù)展開課堂討論，要求每位學生講出自己在學習中的收獲和疑問，并形成一個臨床問題，設計臨床試驗進行初步研究。通過這類典型病例的CBL、PBL教學，既傳授了實驗室檢查結(jié)果分析、解讀的方法和疾病的基礎臨床知識，還培養(yǎng)了學生的自主學習能力，學會發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，并可啟發(fā)臨床科研思維。

5 教學效果評價

教學效果評價是根據(jù)課程目標而設定的。實驗診斷學的課程目標是掌握本學科的基本理論、知識、技能，能將檢驗技術的相關信息應用到臨床和基礎科研中，具有解決臨床實際問題的能力及初步科研能力。而CBL、PBL的學習目標針對課程所學對應章節(jié)，比如第三章血栓與止血檢測中掌握一期、二期止血缺陷實驗的選擇和應用，可進一步細分為基礎醫(yī)學學習目標、臨床醫(yī)學學習目標和人文醫(yī)學目標。

CBL、PBL 教學效果的分析和評價與傳統(tǒng)的教學效果的分析和評價有著很大的區(qū)別，在評價方法上，傳統(tǒng)的評價方法一般采用單一的書面考試。書面考試對于評價知識的掌握程度效果較好，但對于評價知識、技能的運用效果不佳，CBL、PBL 教學的評價方法不僅限于書面考試一種方法，還有調(diào)查法、作業(yè)法、檔案記錄法、提問、實踐考試、口頭陳述、書面報告等評價方法。

臨床檢驗診斷學教研室在本次疫情期間嘗試開展了實驗診斷學的第二、三章教學內(nèi)容的線上CBL、PBL實驗教學，我們選擇了30 名福建中醫(yī)藥大學2017 級臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生，排除了綜合排名前10 名和排名后10 名的學生，分為“線上CBL、PBL 教學組”“線上視頻學習加以答疑群組”2 組，比較了2 組不同教學方法下學生的2 個章節(jié)書面考試的客觀題（單選題）和主觀題（簡答題、案例分析題）成績。用SPSS 17.0 軟件對2 組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果以（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。具體見表1。

表1 2 組學生不同教學方法下實驗診斷學第二、三章成績比較（，分）

表1 2 組學生不同教學方法下實驗診斷學第二、三章成績比較（，分）

從書面考試成績的對比上，可看出在線上教學中增加CBL、PBL教學的效果優(yōu)于僅通過視頻學習加以答疑群答疑的教學方法。除了書面考試外，教研室還通過問卷調(diào)查法對學生的學習興趣和態(tài)度進行了評價。設置隨堂作業(yè)（設計一次作業(yè)讓學生當堂完成），通過完成作業(yè)的速度、質(zhì)量與效果，評價學生掌握知識的方法和能力。

通過多種評價方法，我們認為線上CBL、PBL教學方法，對于學生的好處在于，對課程的學習不再是純理論性的。在相關知識的準備過程中也發(fā)揮主觀能動性，由此培養(yǎng)了自學能力，提高了學習積極性。學生在指導教師的引導下，把枯燥的臨床理論知識與生動的臨床案例結(jié)合起來，培養(yǎng)了臨床思維和科研思維。對指導教師而言，CBL、PBL 教學不僅需要理論知識的準備，還需要有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠?qū)⑴R床實際與理論知識融會貫通緊密結(jié)合起來，同時和學生形成“學習的共同體”，具備組織討論、引導和啟發(fā)學生進行臨床思維和分析解決問題的能力。這對教師的能力提出了更高的要求，促使教師不斷提高醫(yī)療、教學能力。國內(nèi)外多個研究[9-11]提出CBL聯(lián)合PBL教學可以有效提高醫(yī)學生的理論知識掌握水平，有助于培養(yǎng)學生的自主學習能力，對教師的綜合滿意度高，在實際的教學活動中取得良好的效果。

6 教學經(jīng)驗總結(jié)

在此次實驗診斷學線上課程CBL、PBL教學實踐過程中我們也總結(jié)了一些經(jīng)驗。首先，我們認為CBL、PBL教學仍需在學生完成理論教學、對理論知識體系有總體認知的基礎上進行才能取得好的教學效果。學生需要先初步構(gòu)建基礎的理論框架，這有助于學生和教師對案例和問題形成共同的理解，臨床專業(yè)的學生對于檢驗工作的認識通常比較片面，只有對實驗診斷學形成較全面的認知，才能讓學生在CBL、PBL教學中激活已獲得檢驗相關的知識體系，帶著知識“裝備”成為解決問題的“主人”。其次，案例討論的準備和問題的設計是實施線上課程CBL、PBL教學的核心。案例所設計的問題，作為學生學習最初動機和挑戰(zhàn)，結(jié)構(gòu)應該是不明確的、動態(tài)的，才能模擬出現(xiàn)實中真實的臨床情況，案例可從檢驗臨床工作中提煉而來，而設計的問題應沒有現(xiàn)成的解決辦法，需通過在對案例的觀察、推理、搜集資料、整理資料、分析資料等一系列活動中，發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)所在，從而讓學生在案例和問題情境中學會應用檢驗指標。最后，在線CBL、PBL教學時采用網(wǎng)絡直播平臺、小組教學、結(jié)合實時微信互動的方式效果更好。在此次疫情期間，教研室先后掌握和采用的網(wǎng)絡直播平臺有ZOOM、企業(yè)微信、QQ、超星學習通等，指導教師在這些網(wǎng)絡直播平臺上可通過視頻或語音，直接在網(wǎng)絡上現(xiàn)場組織教學，便于獲得所有學生即時的教學反饋。小組教學中每組成員以6～8 名為最佳[12，13]，并在一定時間內(nèi)保持穩(wěn)定，以便形成良好的團隊關系。在每組中確定相應成員的角色，比如組長、記錄者、匯報者，這有利于每個學生對學習任務負起責任，并學會分工合作互相配合。實時微信互動，可以讓師生靈活地使用音頻、視頻、圖片、動畫等多種形式，在教學周內(nèi)及時地互動。劉瑩[14]也提出將PBL 教學模式與網(wǎng)絡化學習有機結(jié)合，可以更好地降低教學時間和地點的局限性，可以更好地共享多種教學資源，完善教學過程，有效改進教學效果。

同時我們發(fā)現(xiàn)在線CBL、PBL 教學過程中也存在各種難點。（1）典型案例或問題難以篩選、設計。目前的實驗診斷學教材里尚無專門的CBL、PBL案例，從臨床工作中篩選、設計出高質(zhì)量的典型案例或問題并非易事，構(gòu)建該課程的“數(shù)據(jù)庫”需要教研室長期的積累。（2）教學成本高。與傳統(tǒng)教學模式相比，CBL、PBL教學需要教師花費更多的時間，接受更多的培訓。因此，對于人數(shù)多的班級，分組數(shù)也相應過多，需要投入更多的師資力量和教學成本。

綜上，CBL、PBL 教學方法實現(xiàn)了福建中醫(yī)藥大學實驗診斷學線上教學課程教學大綱的教學目標，使學生掌握了實驗診斷學的基本理論知識和基本技能，還能使學生將臨床檢驗技術的相關信息應用于臨床中，并可培養(yǎng)初步的科研能力。CBL、PBL 教學方法適用于疫情期間線上教學，適應于當今以學生為中心的醫(yī)學教育模式。