萬(wàn)琪，譚麗，孟祥黔，于慧君，楊娟，耿麗紅

(成都市錦江區(qū)婦幼保健院，成都 610041)

一、病例資料

患者一，18歲，女性。體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)卵巢增大至15 cm×12 cm×10 cm，表面光滑，包膜完整。剝除囊腫后剖視可見(jiàn)頭節(jié)、毛發(fā)、皮脂腺，部分內(nèi)壁乳突狀突起。術(shù)中快速冰凍病理切片提示未成熟性畸胎瘤，遂立即行右側(cè)附件切除術(shù)。左側(cè)附件外觀未見(jiàn)異常未處理。術(shù)后病理仍提示未成熟畸胎瘤，擬行化療?；颊吣壳拔椿槲从?，日后有生育要求，遂咨詢(xún)生育力保存，由家長(zhǎng)帶至醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，并告知經(jīng)陰道取卵會(huì)導(dǎo)致處女膜破裂，患者及家屬均表示理解，并簽署知情同意書(shū)?；颊呋A(chǔ)性激素：雌二醇(E2) 121.11 pmol/L、卵泡刺激素(FSH)6.06 U/L、黃體生成素(LH)6.02 U/L；竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)7～10個(gè)；抗苗勒管激素(AMH)4.6 ng/ml。采用拮抗劑方案，月經(jīng)周期第2天開(kāi)始注射重組人FSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)225 U啟動(dòng)促排卵，共促排卵8 d。注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌，瑞士)0.2 mg扳機(jī)。扳機(jī)日激素水平：E226 897 pmol/L、孕酮(P)6.59 nmol/L、LH 5.81 U/L。取卵24枚，其中MⅡ卵23枚，分8管冷凍?；颊呷÷押笮谢?，化療結(jié)束后3個(gè)月即出現(xiàn)閉經(jīng)，當(dāng)?shù)夭锳MH 0.09 ng/ml、E2326.15 pmol/L、P 0.13 ng/ml、LH 38.60 U/L、FSH 46.52 U/L。

患者二，24歲，女性。體檢發(fā)現(xiàn)右卵巢占位，血清CA125為52.58 U/L。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)腹探查術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理切片提示畸胎瘤，未見(jiàn)原始神經(jīng)管組織，傾向未成熟畸胎瘤，擬行化療。患者未婚未育，要求行生育力保存到我院就診?；A(chǔ)性激素：E266.06 pmol/L、FSH 6.42 U/L、LH 4.25 U/L；AFC 20個(gè)；AMH 2.57 ng/ml。因患者經(jīng)濟(jì)困難采用高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案，月經(jīng)第2天開(kāi)始注射尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)225 U促排卵，同時(shí)口服甲羥孕酮片8 mg/d，共促排卵9 d。注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥)6 000 U扳機(jī)。HCG日激素水平：E29 743.85 pmol/L、P 3.96 nmol/L、LH 1.34 U/L。取卵19枚，其中MⅡ卵16枚，分4管冷凍。患者術(shù)后病理檢查提示未成熟畸胎瘤(I級(jí))，遂未進(jìn)行化療。定期隨訪至今，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

二、討論

卵巢畸胎瘤由3個(gè)胚層(外胚層、中胚層、內(nèi)胚層)組織構(gòu)成，分為成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤惡變、未成熟畸胎瘤3種。未成熟畸胎瘤屬于卵巢惡性腫瘤，患者多為年輕女性。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)建議除了I期1級(jí)腫瘤患者外，所有成年人未成熟畸胎瘤均應(yīng)進(jìn)行輔助化療[1]。中國(guó)女性腫瘤患者生育力保護(hù)及保存專(zhuān)家共識(shí)[2]推薦，對(duì)于卵巢生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)論期別早晚，均可行生育力保存手術(shù)。未成熟畸胎瘤預(yù)后較好，但卵巢腫瘤切除以及化療會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷卵巢功能。本文中病例一在化療后很快出現(xiàn)閉經(jīng)，卵巢功能檢測(cè)顯示卵巢早衰，因此對(duì)于這部分患者進(jìn)行生育力保存非常必要。

女性生育力保存包括注射卵巢功能保護(hù)藥物、卵巢組織凍存、卵子冷凍、胚胎冷凍等方法。卵巢組織冷凍保存是青春期前女性以及無(wú)法延遲放、化療的女性的惟一有效生育力保護(hù)和保存方法[3]。我國(guó)首例冷凍卵巢組織自體移植于2016年在北京婦產(chǎn)醫(yī)院獲得成功[4]，2020年底中國(guó)自體卵巢移植獲得首例成功妊娠[5]。這預(yù)示著我國(guó)此項(xiàng)生育力保存技術(shù)已進(jìn)入臨床實(shí)踐階段。

卵子和胚胎冷凍在輔助生殖領(lǐng)域?qū)儆诔墒旒夹g(shù)，青春期后的女性在腫瘤切除術(shù)后、放療和化療前可選擇進(jìn)行控制性促排卵后卵子或者胚胎的冷凍。胚胎冷凍相較于卵子冷凍能夠獲得更高的妊娠率，但胚胎冷凍存在一些倫理問(wèn)題，比如離婚或者喪偶等情況下的應(yīng)用。對(duì)于青春期后單身的腫瘤患者，選擇卵子冷凍進(jìn)行生育力保存是較好的辦法。已有研究報(bào)道，卵子玻璃化冷凍后復(fù)蘇率可達(dá)80%以上，通過(guò)輔助生殖技術(shù)可獲得良好的臨床結(jié)局[6]。在生育力保護(hù)中，患者在放、化療前可應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)來(lái)減少因治療引起卵巢功能不全的可能性，同時(shí)可提高患者治療后的月經(jīng)復(fù)潮率，且對(duì)長(zhǎng)期生存無(wú)不良影響[7]。本文中病例一應(yīng)在取卵后注射GnRH-a后再進(jìn)行化療，但由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，并未實(shí)施。

腫瘤發(fā)病率升高以及患者逐漸年輕化趨勢(shì)，使得女性的生育力保存逐漸受到關(guān)注。對(duì)于年輕未育或者有再生育計(jì)劃的女性，腫瘤治愈后能夠生育是她們回歸正常生活的重要條件之一。然而很多患者并不了解生育力保存的方法，并且擔(dān)心生育會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)以及治療費(fèi)用昂貴等問(wèn)題。所以，會(huì)選擇進(jìn)行生育力保存的患者比例不高[8]?，F(xiàn)今報(bào)道的生育力保存的主要人群以年輕的乳腺癌患者、淋巴瘤患者以及某些血液系統(tǒng)疾病患者居多，嚴(yán)重的卵巢巧克力樣囊腫也是生育力保存的適應(yīng)證?，F(xiàn)有的關(guān)于卵巢畸胎瘤患者的生育力保存的報(bào)道主要是雙側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤、成熟性畸胎瘤復(fù)發(fā)以及成熟畸胎瘤合并特殊疾病等[9]。而卵巢未成熟畸胎瘤屬于卵巢組織的惡性腫瘤，治療方式主要是一側(cè)附件的切除和術(shù)后的化療。此類(lèi)疾病臨床上并不少見(jiàn)，從治療方式和化療的影響可以預(yù)測(cè)患者的卵巢功能會(huì)受到嚴(yán)重的影響，甚至可能導(dǎo)致患者以后不孕。因此，本文報(bào)道了2例未成熟卵巢畸胎瘤患者行卵子冷凍進(jìn)行生育力保存的病例，以期為遇到此類(lèi)疾病的醫(yī)生和患者提供生育力保存的參考。