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        負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法治療Ⅳ期壓瘡效果分析

        2023-01-14 10:18:18張冰
        臨床醫(yī)藥實(shí)踐 2023年1期
        關(guān)鍵詞:期壓濕性創(chuàng)口

        張冰

        (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524023)

        壓瘡好發(fā)于老年、水腫、長期臥床、營養(yǎng)不良、骨折等患者,是常見局限性損傷[1],雖然目前臨床致力于預(yù)防壓瘡,但是壓瘡發(fā)生率仍居高不下[2]。壓瘡是一項(xiàng)全球性健康問題,不僅會增加患者身心痛苦,也會延長住院時(shí)間,提升醫(yī)療成本,降低生活質(zhì)量,甚至?xí)T發(fā)感染等多種并發(fā)癥,導(dǎo)致患者死亡,特別是Ⅳ期壓瘡深達(dá)皮膚全層,或是累及骨骼、肌腱等,造成傷口經(jīng)久難愈,危害較大。以往常對Ⅳ期壓瘡患者采用干性療法,但對于滲液量巨大、存在壞死組織的患者效果有限。系統(tǒng)性濕性療法以濕性愈合環(huán)境理論為依據(jù),強(qiáng)調(diào)以活性敷料營造微酸、無氧、濕潤的利于傷口愈合的微環(huán)境[3],從而加速傷口愈合。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)首創(chuàng)于1993年,之后被用于處理各種急慢性傷口[4],亦取得理想療效。本文觀察了VSD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法對Ⅳ期壓瘡患者的臨床效果,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2020年1月—2022年2月Ⅳ期壓瘡患者40 例,按照隨機(jī)方式分為觀察組和對照組,每組20 例。對照組男 8 例,女12 例;年齡(68.8±4.5) 歲;髖部1 例,骶尾部8 例,臀部6 例,大轉(zhuǎn)子2 例,背部3 例。觀察組:男7 例,女13 例;年齡(69.3±4.4) 歲;髖部2 例,骶尾部7 例,臀部5 例,大轉(zhuǎn)子3 例,背部3 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅳ期壓瘡;患者知曉研究,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):治療期間因免疫性疾病、出血性疾病等中斷治療者;合并糖尿病者;依從性差,無法完成療程者;有通往器官、胸腔的瘺管患者;對所用敷料過敏者;因認(rèn)知、精神障礙無法配合治療者。

        1.3 方法

        對照組采用系統(tǒng)性濕性療法。干燥壞死期:先行清創(chuàng),之后外貼水膠體敷料;潰瘍滲出期:覆蓋黏性敷料+藻酸鹽敷料+凝膠填塞,并且每日換藥;肉芽組織期:覆蓋無菌紗布,填塞凡士林油紗+康倍,隔日換藥;上皮形成期:外貼薄型水膠體敷料。

        觀察組采用VSD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法。干燥壞死期以及上皮形成期:同對照組;潰瘍滲出期、肉芽組織期:行VSD治療,準(zhǔn)備一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司;產(chǎn)品注冊號:國械注準(zhǔn)20183661697),儀器為電動負(fù)壓吸引器。評估且記錄創(chuàng)口深度、腔道方向、創(chuàng)口面積、滲液量;清創(chuàng)、涂抹皮膚保護(hù)膜;參照傷口愈合世界聯(lián)盟指南建議,選用間歇模式,設(shè)定中心負(fù)壓-125 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),待肉芽組織生長良好、每日引流量不足15 mL時(shí)拔除VSD管。

        1.4 觀察指標(biāo)

        壓瘡愈合計(jì)分表(PUSH)評分:含有滲液量[無(0 分)、少量(1 分,<5 mL/24 h)、中量(2 分,5~10 mL/24 h)、大量(3 分,>10 mL/24 h)]、面積(由小到大為0~10 分)、組織類型(包括肉芽組織、壞死組織等,計(jì)0~4分)[5],評分高則提示傷口惡化。

        視覺模擬評分法(VAS):借助刻有數(shù)字、長10 cm的游標(biāo)卡尺評估疼痛程度,“0”表示“無痛”,“10”表示“劇痛”,在患者選擇出代表自身疼痛程度的數(shù)字后,醫(yī)生予以記錄[6]。

        創(chuàng)面面積:更換敷料時(shí),以鑷子、棉簽、數(shù)碼尺等工具測量創(chuàng)面寬度、長度,再計(jì)算創(chuàng)面面積。

        血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):取3 mL靜脈血,測定Hb,RBC,WBC[7]。

        血清炎性因子:采集血液檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

        臨床治療參數(shù):評價(jià)肉芽組織增生時(shí)間、住院時(shí)間、換藥次數(shù)、治療費(fèi)用[8]。

        創(chuàng)面恢復(fù)情況如下。差:肉芽組織生長情況差,創(chuàng)面有大量壞死細(xì)胞組織,顏色暗淡;中:肉芽組織生長情況一般,創(chuàng)面有少量壞死細(xì)胞組織,顏色為紅色略暗;良:肉芽組織生長良好,創(chuàng)面無壞死細(xì)胞組織,顏色為紅色;優(yōu):新生肉芽組織豐富,創(chuàng)面為亮紅色;創(chuàng)面恢復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

        并發(fā)癥發(fā)生率:記錄并發(fā)癥例數(shù)、類型。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組PUSH和VAS評分及創(chuàng)面面積比較

        治療前,兩組PUSH評分、VAS評分和創(chuàng)面面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組PUSH評分、VAS評分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組創(chuàng)面面積小于治療前,且觀察組小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

        表1 兩組PUSH評分和VAS評分及創(chuàng)面面積比較

        2.2 兩組Hb和RBC及WBC比較

        治療前,兩組Hb,RBC,WBC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組Hb和RBC高于治療前,且觀察組高于對照組;兩組WBC低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

        表2 兩組Hb和RBC及WBC比較

        2.3 兩組血清炎性因子比較

        治療前,兩組IL-6和TNF-α比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組IL-6和TNF-α低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

        表3 兩組血清炎性因子比較

        2.4 兩組臨床治療參數(shù)比較

        觀察組肉芽組織增生時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,換藥次數(shù)、治療費(fèi)用少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

        表4 兩組臨床治療參數(shù)比較

        2.5 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較

        觀察組創(chuàng)面恢復(fù)優(yōu)良率為90%,高于對照組的60%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

        表5 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較 單位:例(%)

        2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

        觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5%,低于對照組的30%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表6)。

        表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

        3 討 論

        壓瘡是摩擦力、剪切力、壓力合作的結(jié)果,臨床依據(jù)壓瘡所致軟組織損傷的解剖學(xué)深度進(jìn)行系統(tǒng)分期[10],旨在指導(dǎo)診斷與治療。以往常對壓瘡患者采用干性療法,該法通過暴露感染的創(chuàng)口,使其脫水干燥結(jié)痂,之后借助植皮、手術(shù)切痂等清除失活組織,促進(jìn)創(chuàng)口愈合,亦或是通過使用藥物、乙醇濕敷;或借助濕到干的方法,促進(jìn)炎癥消退,加強(qiáng)引流滲液,縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。不過對于滲液量巨大、有竇道或潛行難以引流、存在壞死組織、肌腱/骨外露壞死等造成的Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡而言,上述方法效果欠佳。研究發(fā)現(xiàn)[11],濕性療法、VSD能夠有效治療Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡患者,其中濕性療法有循證依據(jù)支持,加之無痛、微創(chuàng),患者接受度較高,而VSD能夠形成密閉環(huán)境、增加組織灌注、清除細(xì)菌、減輕創(chuàng)口及周圍水腫,最終促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

        本研究表明,VSD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法對Ⅳ期壓瘡患者有較好療效。第一,系統(tǒng)性濕性療法結(jié)合患者壓瘡及皮膚狀況、敷料特點(diǎn)、成本、治療目標(biāo)選用恰當(dāng)敷料,能夠取得理想的濕性治療效果,例如Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡損傷程度較輕,通常選用泡沫敷料、水凝膠、水膠體等,能夠促進(jìn)創(chuàng)口上皮化;Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡,則需結(jié)合各階段治療目標(biāo)選用敷料。初期以清創(chuàng)為主,可以選用水凝膠敷料,通過發(fā)揮自溶作用實(shí)現(xiàn)清創(chuàng)目的,有助于保護(hù)暴露的骨骼、肌腱,促進(jìn)創(chuàng)口愈合,而選用含銀敷料重在控制創(chuàng)口感染,適用于嚴(yán)重定植、感染、高危感染類壓瘡,不過需避免持久使用。一旦創(chuàng)口滲液量巨大,需使用藻酸鹽敷料,該類敷料可吸收滲液,加之具有止血功能,能夠促進(jìn)肉芽組織生長,但單用系統(tǒng)性濕性療法作用有限。近年來,VSD的優(yōu)越性逐漸得到臨床認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示,觀察組PUSH,VAS評分和創(chuàng)面面積、臨床治療參數(shù)、創(chuàng)面恢復(fù)情況更佳(P<0.05)。分析原因?yàn)椋阂皇荲SD能夠改善創(chuàng)口血流,該法憑借在創(chuàng)口提供物理負(fù)壓,能夠在創(chuàng)口床及周圍組織產(chǎn)生壓力梯度[12],提高創(chuàng)口血流灌注,擴(kuò)張微血管,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu)、形態(tài)改變,加速分泌血管活性因子,促使毛細(xì)血管口徑擴(kuò)大,最終增加創(chuàng)口床血流量,而濕性療法僅能對創(chuàng)口床起到保持低氧、濕潤環(huán)境的作用,并不能改善創(chuàng)口血流;二是VSD借助對創(chuàng)口的機(jī)械牽拉力還能縮小創(chuàng)口,主要是創(chuàng)口承受物理負(fù)壓時(shí),容易因機(jī)械牽拉力而向中心聚攏,從而減弱創(chuàng)口邊緣張力[13],縮小創(chuàng)口面積,同時(shí)該機(jī)械力也能對細(xì)胞增殖、復(fù)制產(chǎn)生刺激,加速肉芽組織生長,減少創(chuàng)口深度及面積;三是VSD能改善創(chuàng)口周圍組織水腫,因?yàn)楫?dāng)創(chuàng)口周圍組織承受物理負(fù)壓時(shí),將會降低其組織壓力,減輕微血管后負(fù)荷,促進(jìn)血液流動,清除創(chuàng)口局部堆積的緩激肽、5-羥色胺、組胺、前列腺素等炎性因子,降低血管通透性,減輕周圍組織水腫,并且VSD也能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接,提高血管基底膜完整性,進(jìn)而減少組織水腫,但是濕性療法重在通過吸收過多滲液、借助敷料所含活性成分等減輕組織水腫[14]。第二,清創(chuàng)壓瘡創(chuàng)面時(shí)能夠清除大部分感染壞死物質(zhì),不過仍存在感染情況,且創(chuàng)口內(nèi)部還有混合肉芽組織(既有致病菌也有軟組織活力),若不徹底清創(chuàng),容易加重出血,擴(kuò)大創(chuàng)面,降低后期創(chuàng)面愈合難度,而加用VSD時(shí)可以吸走創(chuàng)面細(xì)菌與分泌物[15],使留存下的感染組織逐漸成為無菌新鮮肉芽組織,從而控制創(chuàng)面感染,促進(jìn)肉芽組織生長,提升Hb和RBC,降低WBC。第三,IL-6是促炎癥介質(zhì),對炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答反應(yīng)有重要作用;TNF-α產(chǎn)生于T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,能夠參與炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血管功能紊亂或損傷內(nèi)皮細(xì)胞,加重炎癥損害,影響血液循環(huán)。本研究顯示觀察組IL-6和TNF-α低于對照組(P<0.05),可能是因?yàn)閂SD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法能夠清理分泌物及壞死組織,抑制細(xì)菌繁殖,故能降低炎癥介質(zhì)表達(dá)水平。第四,本研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明加用VSD還能減少并發(fā)癥發(fā)生,可能與VSD能夠盡快促進(jìn)創(chuàng)口愈合有關(guān)。

        本研究病例數(shù)相對偏少,尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步了解VSD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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