趙 波，李 鵬，郭啟芬，李 佳

液體復(fù)蘇是感染性休克病人治療的基礎(chǔ)，及時(shí)有效的液體復(fù)蘇可明顯改善組織灌注，恢復(fù)有效循環(huán)血流量。但相關(guān)研究[1]報(bào)道，感染性休克病人早期快速地給予液體復(fù)蘇治療后，仍可能表現(xiàn)為組織灌注不足，若繼續(xù)盲目補(bǔ)液治療，可能導(dǎo)致肺水腫、腹內(nèi)高壓等一系列并發(fā)癥，甚至增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。容量反應(yīng)性指感染性休克病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)性，可有效反映病人心臟前負(fù)荷的儲(chǔ)備狀態(tài)。感染性休克病人自身的容量反應(yīng)性情況是液體治療的基本[2]。因此，尋找能準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性的指標(biāo)及方法，對(duì)指導(dǎo)感染性休克病人液體復(fù)蘇具有重要價(jià)值。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指標(biāo)的變化可有效評(píng)估血管容量，CVP監(jiān)測主要是以特定病人的特定問題為導(dǎo)向，其對(duì)了解有效循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)有重要的作用及意義，所以其目前仍然是危重病人中指導(dǎo)液體復(fù)蘇最常用的血流動(dòng)力學(xué)變量，但臨床常因心室順應(yīng)性、胸腔壓力等因素的影響而導(dǎo)致評(píng)估效果不佳[3]。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR)是一種模擬式的快速液體沖擊補(bǔ)液方法，有操作簡便、不良反應(yīng)小及受自主呼吸影響小等優(yōu)勢，近年來逐漸用于評(píng)估病人容量反應(yīng)，臨床預(yù)測價(jià)值較好，但單純抬高雙下肢后病人回心血量增加有所受限，單獨(dú)使用可能影響預(yù)測準(zhǔn)確性[4]。因此，本研究旨在探討CVP聯(lián)合PLR預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性情況，以期能更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克病人110例作為研究對(duì)象，其中男59例，女51例；年齡19～68歲，平均年齡(43.96±12.51)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)15～35分，平均(22.94±6.03)分；感染部位：肺部感染89例，腹腔感染13例，血流感染8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；(3)接受脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測；(4)性別、年齡等資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在容量負(fù)荷試驗(yàn)和PLR禁忌證；(2)存在腹腔高壓、顱內(nèi)高壓；(3)合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭；(4)女性妊娠或哺乳期；(4)血液凝固障礙、血友病等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，且病人或家屬均知情同意，并簽署《知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 所有病人均在超聲引導(dǎo)下留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，并從股動(dòng)脈置入PiCCO監(jiān)測導(dǎo)管，連接監(jiān)測儀(德國德爾格)和壓力換能器，歸零校準(zhǔn)后監(jiān)測CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、每搏量變異度(SVV)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)及心率(HR)。具體操作：于補(bǔ)液前后分別經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速注入0 ℃的0.9%氯化鈉溶液15 mL，通過脈搏輪廓波形分析技術(shù)，自動(dòng)計(jì)算SV、SVV值。

1.2.2 PLR方法 當(dāng)病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常或組織低灌注時(shí)，進(jìn)行PLR，具體實(shí)施方法：(1)首先指導(dǎo)病人平臥10 min，記錄CVP、MAP、及SV和HR等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)作為基礎(chǔ)值；(2)將床頭抬高，使病人呈45°半臥，并維持2 min；(3)指導(dǎo)病人將半臥位改為平臥位并將雙下肢抬高至45°維持3 min后記錄CVP、MAP及SV和HR等PLR后的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)，作為PLR試驗(yàn)后數(shù)據(jù)。PLR試驗(yàn)后計(jì)算CVP、SV、SVV、CI變化率，即(PLR試驗(yàn)后數(shù)據(jù)-基礎(chǔ)值)/基礎(chǔ)值，記錄為△CVP、△SV、△SVV、△CI。

1.2.3 容量負(fù)荷試驗(yàn) 所有病人在PLR試驗(yàn)后實(shí)施容量負(fù)荷試驗(yàn)，具體實(shí)施方案：首先將病人恢復(fù)至半臥位進(jìn)行液體復(fù)蘇，靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液250 mL，10 min輸注完畢，再次記錄CVP、MAP及SV和HR等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)作為容量負(fù)荷試驗(yàn)后數(shù)據(jù)。并根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)后SV增幅(△SV容量負(fù)荷試驗(yàn))情況判定病人容量反應(yīng)性，以△SV容量負(fù)荷試驗(yàn)≥10%作為容量有反應(yīng)性即陽性[6](陽性組)，而△SV容量負(fù)荷試驗(yàn)<10%作為容量無反應(yīng)性即陰性(陰性組)，容量負(fù)荷試驗(yàn)后取測量的最大值。當(dāng)病人再次出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)并具有容量負(fù)荷試驗(yàn)指征時(shí)再次重復(fù)進(jìn)行以上試驗(yàn)，但同一病人重復(fù)進(jìn)行PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)至少間隔24 h[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析；使用ROC曲線分析△CVP、△SV、△SVV、△CI預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn) 本研究110例病人共進(jìn)行192次PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)，其中88例次容量反應(yīng)陽性(45.83%)，歸為陽性組；104例次容量反應(yīng)陰性(54.17%)，歸為陰性組。

2.2 病人PLR前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 2組病人CVP、MAP、SV、SVV、CO、CI、HR基礎(chǔ)值相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PLR試驗(yàn)后2組病人CVP、SV、CI均高于基礎(chǔ)值，且陽性組高于陰性組，2組病人SVV均低于基礎(chǔ)值，且陽性組低于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組PLR試驗(yàn)前后病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 感染性休克病人△CVP與△SV、△SVV、△CI相關(guān)性 感染性休克病人△CVP與△SV呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.567，P<0.05),與△SVV呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.548，P<0.05),與△CI呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.612，P<0.05)。

2.4 ROC曲線分析△CVP、△SV、△SVV、△CI預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性的價(jià)值 △CVP、△SV、△SVV、△CI聯(lián)合預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性的曲線下面積高于四者單獨(dú)預(yù)測，其預(yù)測敏感度為85.60%，特異度為98.90%(見表2、圖1)。

表2 △CVP、△SV、△SVV、△CI對(duì)感染性休克病人容量反應(yīng)性的預(yù)測價(jià)值

3 討論

感染性休克是臨床常見的危急重癥，病程進(jìn)展較快，是重癥醫(yī)學(xué)科病人最常見的死亡原因[8]。臨床除針對(duì)病因治療外，利用液體復(fù)蘇措施改善組織灌注是感染性休克病人重要的搶救治療手段，可有效降低病人死亡率[9]。補(bǔ)液不足可能會(huì)加重病人組織灌注量不足現(xiàn)象，而補(bǔ)液過量則可能會(huì)誘發(fā)肺水腫等并發(fā)癥。研究[10]發(fā)現(xiàn)臨床僅有50%左右的感染性休克病人能從液體復(fù)蘇治療中真正獲益。本研究110例病人共進(jìn)行192次PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)，僅有45.83%的病人容量反應(yīng)陽性，54.17%的病人容量反應(yīng)陰性。因此，快速有效地評(píng)估感染性休克病人的容量反應(yīng)性，對(duì)病人進(jìn)行正確合理的補(bǔ)液治療至關(guān)重要。

據(jù)報(bào)道[11]，低血容量時(shí)CVP下降，而快速輸注液體可導(dǎo)致CVP上升，其水平變化可作為判斷全麻病人容量狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究將容量負(fù)荷試驗(yàn)后△SV≥10%定義為病人對(duì)容量有反應(yīng)性，結(jié)果顯示容量有反應(yīng)病人PLR試驗(yàn)后CVP值明顯高于容量無反應(yīng)病人。同時(shí)發(fā)現(xiàn)CVP可作為反映感染性休克病人血流動(dòng)力學(xué)的有效指標(biāo)，參考CVP值變化可能對(duì)病人液體復(fù)蘇治療提供幫助。同步測定CVP變化率△CVP，并通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，△CVP預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性的曲線下面積為0.818，提示△CVP在預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性中具有一定價(jià)值，但單獨(dú)預(yù)測敏感度僅62.50%，臨床應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，以提高預(yù)測價(jià)值。而PLR可通過抬高雙下肢快速、可逆地增加心室前負(fù)荷和靜脈回流，且臨床應(yīng)用時(shí)并不額外補(bǔ)充液體，其對(duì)心臟前負(fù)荷的影響在幾分鐘內(nèi)即可消失，安全性相對(duì)較高[12-13]。李剛等[14]研究報(bào)道，PLR聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可有效判斷膿毒癥休克病人容量反應(yīng)性，明顯降低因單純快速補(bǔ)液而導(dǎo)致的肺水腫發(fā)生率，可指導(dǎo)病人早期補(bǔ)液治療。古方偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PLR與脈搏灌注變異指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用，能有效評(píng)估膿毒癥感染性休克兒童對(duì)補(bǔ)液治療的容量反應(yīng)性，且預(yù)測準(zhǔn)確性高。本研究采用CVP聯(lián)合PLR評(píng)估感染性休克病人容量反應(yīng)性，具有一定臨床意義。

PLR反映感染性休克病人容量反應(yīng)性的常用指標(biāo)為SV、SVV及CO等[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PLR后2組病人SV、CI均遠(yuǎn)高于試驗(yàn)前，且陽性組高于陰性組；PLR后2組病人SVV均遠(yuǎn)低于PLR試驗(yàn)前，且陽性組低于陰性組，提示臨床通過PiCCO持續(xù)監(jiān)測SV、SVV及CI變化，可能有利于反映感染性休克病人對(duì)液體復(fù)蘇治療的容量反應(yīng)性。PLR最初被提出可以影響血流動(dòng)力學(xué)時(shí)并未受到過多關(guān)注，近幾來才應(yīng)用于臨床中來預(yù)測病人容量反應(yīng)性。PLR操作簡單，易上手，僅需病人被動(dòng)抬高下肢45°，血液受重力影響回流至中心循環(huán)，通過監(jiān)測SV等指標(biāo)變化可預(yù)測容量反應(yīng)性。PLR也有其局限性，例如在臨床實(shí)際中可能會(huì)增加病人顱內(nèi)血壓，出現(xiàn)倒吸、誤吸，對(duì)于肥胖、呼吸急促病人難以取得滿意信號(hào)等，以致檢測結(jié)果可能出現(xiàn)較大誤差，因此應(yīng)謹(jǐn)慎仔細(xì)對(duì)待實(shí)際應(yīng)用中的問題，對(duì)于誤差較大的結(jié)果可以根據(jù)病人情況多次測量取平均值，以縮小誤差。

本研究以容量負(fù)荷試驗(yàn)后△SV變化作為判斷病人容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染性休克病人△CVP與△SV呈正相關(guān)、與△SVV呈負(fù)相關(guān)、與△CI呈正相關(guān)，提示△SV、△SVV、△CI可能與△CVP對(duì)感染性休克病人容量反應(yīng)性具有類似的預(yù)測價(jià)值。祝旺等[6]研究報(bào)道，PLR試驗(yàn)后△SV預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性的曲線下面積為0.92，靈敏度為83.30%，特異度為89.65%，預(yù)測效果較好。劉文君等[17]研究發(fā)現(xiàn)，SVV可有效判斷老年冠心病單肺通氣病人的容量反應(yīng)性。本研究通過比較△SV、△SVV、△CI對(duì)感染性休克病人容量反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)曲線下面積分別為0.880、0.703、0.778，且△SV預(yù)測特異度為90.90%，與上述結(jié)果類似，但預(yù)測敏感度相對(duì)較低。因此，本研究進(jìn)一步采用△CVP、△SV、△SVV、△CI聯(lián)合預(yù)測感染性休克病人容量反應(yīng)性，結(jié)果顯示曲線下面積為0.963，敏感度為85.60%，特異度高達(dá)98.90%，提示四者聯(lián)合預(yù)測病人容量反應(yīng)性的價(jià)值優(yōu)于四者單獨(dú)預(yù)測。

綜上所述，△CVP聯(lián)合△SV、△SVV、△CI能有效評(píng)估感染性休克病人容量反應(yīng)性，具有一定臨床預(yù)測價(jià)值。本研究也存在局限性，如樣本量相對(duì)較少，未進(jìn)行分析PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果一致性，且臨床影響感染性休克病人容量反應(yīng)性的因素較多，如病人自身狀態(tài)、呼吸情況等，本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性尚需增加樣本進(jìn)行驗(yàn)證。