李英俊 邱麗莎 王 勃

廈門市第五醫(yī)院，福建廈門 361101

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的退行性骨關(guān)節(jié)病變，以關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限等癥狀為主[1]。在疾病發(fā)生初期，有1/3患者病變僅侵犯單一間室，以內(nèi)側(cè)間室最為常見，外側(cè)及髕骨間室累及較少[2]。隨著疾病進(jìn)展，終末期骨關(guān)節(jié)炎主要采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展日益成熟，可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但會(huì)破壞健側(cè)間室正常的軟骨組織、骨組織及韌帶結(jié)構(gòu)[3]。單髁置換術(shù)是在20世紀(jì)60至70年代出現(xiàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，使單髁置換術(shù)的應(yīng)用水平明顯提高，通過直接局部置換內(nèi)側(cè)間室，達(dá)到預(yù)期治療的目的[4-5]。目前，國(guó)外對(duì)單髁置換術(shù)的研究較為豐富，但國(guó)內(nèi)研究較少。鑒于此，本研究回顧性分析單髁置換術(shù)的治療效果，并與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2021年1月廈門市第五醫(yī)院（我院）收治的85例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者符合骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②關(guān)節(jié)晨僵＜30 min，伴持續(xù)性疼痛，經(jīng)影像學(xué)檢查為內(nèi)側(cè)單間室；③無其他間室病變；④膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)完整；⑤具備完整的影像學(xué)資料及病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴膝關(guān)節(jié)感染性疾病或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)者；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、屈曲攣縮、韌帶結(jié)構(gòu)不完整者；④伴外周神經(jīng)疾病及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者；⑤臨床資料不完整者。按照不同手術(shù)方法分為兩組，單髁組45例，全膝組40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

單髁組采用單髁置換術(shù)，硬膜外麻醉，仰臥位，患肢上氣壓止血帶，于髕骨、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣做6～12 cm縱形切口，推開髕骨至外側(cè)，剝離組織，使脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面充分暴露，清除關(guān)節(jié)滑膜，去除平臺(tái)方骨贅以及髁間窩骨贅組織。Oxford第3代單髁假體，先定位測(cè)量脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，選取可用假體，截骨，安裝試模，使假體充分匹配。測(cè)量關(guān)節(jié)伸直、屈曲時(shí)的間隙寬度，內(nèi)髁截骨，再次安裝試模，并充分匹配。下肢力線良好，截骨面沖洗干凈，填充骨水泥后，正確安裝假體。試驗(yàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，內(nèi)外側(cè)副韌帶平衡穩(wěn)定，屈膝45°，待骨水泥干硬，修整髕骨，無需放置引流管，逐層關(guān)閉切口，以彈力繃帶加壓包扎。全膝組采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉、體位同單髁組，于髕骨內(nèi)側(cè)做13～15 cm切口，髕骨周圍增生骨贅、關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生炎性骨膜清除干凈，髕骨朝向外側(cè)，屈曲膝關(guān)節(jié)，將半月板、前交叉韌帶切除，股骨遠(yuǎn)端、平臺(tái)外周骨贅清除徹底，做股骨、脛骨截骨，關(guān)節(jié)囊后緣增生骨贅清除，假體試模，測(cè)試關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度，再?zèng)_洗關(guān)節(jié)，置入引流管，加壓包扎。

兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)冷敷，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵、股四頭肌功能收縮訓(xùn)練，術(shù)后第1天進(jìn)行步行屈膝鍛煉；術(shù)后第2天可利用助行器做下床活動(dòng)。兩組患者定期到院復(fù)查，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量及住院時(shí)間；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下床負(fù)重步行長(zhǎng)達(dá)1 min所需時(shí)間、關(guān)節(jié)屈曲90°的時(shí)間；③關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月到院門診檢查，記錄患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（ROM）；④膝關(guān)節(jié)功能：評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，采用Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分[7]，總分10分，分值越高，關(guān)節(jié)活動(dòng)程度越高；美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）[8]，量表對(duì)關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)范圍、肌力、關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越高；療效分級(jí)：優(yōu)，評(píng)分≥90分；良，評(píng)分80～89分；可，評(píng)分70～79分；差，評(píng)分＜70分；優(yōu)良率=優(yōu)率+良率；⑤平衡功能：評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月平衡功能，Berg平衡量表[9]主要檢查患者從坐到站、無支撐站立、無支撐閉眼站立等14個(gè)功能，從無法完成或需要輔助完成至能獨(dú)立正常完成計(jì)0～4分，評(píng)分范圍0～56分，分值越高，關(guān)節(jié)平衡功能越好；采用TUG測(cè)試系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)患者從高度合適的椅子上起身并行走3 m，再轉(zhuǎn)身180°回到椅子上的整個(gè)過程時(shí)間；⑥并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈血栓、髕腱損傷、墊片脫位、假體松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)僵直等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

單髁組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率與全膝組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

單髁組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均低于全膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間比較

單髁組術(shù)后負(fù)重步行達(dá)1 min所需時(shí)間、雙膝屈曲90°時(shí)間短于全膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間比較（d，x ± s）

2.4 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分明顯增加，且單髁組高于全膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較（x ± s）

2.5 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)平衡功能比較

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)平衡功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)平衡功能較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組術(shù)后平衡功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表6。

表6 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)平衡功能比較（x ± s）

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后隨訪期間，未出現(xiàn)感染、靜脈血栓、假體松動(dòng)等不良事件，恢復(fù)良好，安全性高。

3 討論

由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室活動(dòng)量大、應(yīng)力集中過多，極易增加關(guān)節(jié)軟骨及半月板退變程度，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通常膝骨關(guān)節(jié)炎病變僅局限于內(nèi)側(cè)間室，雖然保守治療有一定效果，但疾病仍呈進(jìn)行性發(fā)展，甚至?xí)奂捌渌g室以及雙側(cè)關(guān)節(jié)，加重病情，整體效果欠佳。外科手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，隨著外科治療技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)炎治療技術(shù)得到顯著優(yōu)化，以脛骨高位截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換、單髁置換術(shù)為主。其中脛骨高位截骨術(shù)治療效果已得到認(rèn)可，但適應(yīng)范圍小、僅能矯正下肢力線，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能缺乏改善作用[10]。而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)出現(xiàn)“過度治療”的問題，難以滿足患者對(duì)保膝治療的需求。單髁置換術(shù)是基于保膝化理念發(fā)展而來，采用可活動(dòng)聚乙烯墊片，與膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)相符合，與關(guān)節(jié)匹配度高，避免應(yīng)力過度集中，可減少墊片磨損以及假體松動(dòng)的發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果顯示，單髁組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率與全膝組比較、術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)平衡功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。且兩組患者術(shù)后隨訪期間，未出現(xiàn)感染、靜脈血栓、假體松動(dòng)等不良事件，恢復(fù)良好，安全性高。提示術(shù)后遠(yuǎn)期效果（12個(gè)月）方面，兩組恢復(fù)效果相似，且有較高的安全性。李發(fā)東等[12]研究指出全膝關(guān)節(jié)及單髁置換術(shù)近期效果相當(dāng)，且患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)等不良事件。證實(shí)了兩種手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均有明顯且相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果，安全性高。

在患者近期效果方面，單髁組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量及住院時(shí)間均低于全膝組，術(shù)后負(fù)重步行達(dá)1 min所需時(shí)間、雙膝屈曲90°時(shí)間短于全膝組，且患者術(shù)后3個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。提示與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，使患者能盡早進(jìn)行肢體康復(fù)活動(dòng)。周曉強(qiáng)等[13]研究單髁置換組術(shù)后3個(gè)月ROM（113.93±4.18）°明顯高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的（107.53±8.29）°，關(guān)節(jié)功能評(píng)分（80.40±6.03）分高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的（73.13±5.57）分（P＜ 0.05）。劉 濤 等[14]研 究指出單髁置換術(shù)操作創(chuàng)傷性明顯低于全膝組，術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分（81.52±4.32）分高于全膝組的（73.63±5.29）分（P＜ 0.05）。提示單髁置換術(shù)具有較高的應(yīng)用可行性。分析原因：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要對(duì)脛骨、股骨表面進(jìn)行截骨，并要切除前交叉韌帶，關(guān)節(jié)正常組織破壞過多，同時(shí)會(huì)破壞本體感覺器、關(guān)節(jié)間室，因此患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、恢復(fù)速度較慢[15]。單髁置換術(shù)無需破壞過多的正常股骨、脛骨組織與結(jié)構(gòu)，只需去除病變內(nèi)側(cè)間室，保存本體組織，故能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量[16]；同時(shí)單髁置換術(shù)保留關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及前后交叉韌帶的完整性，患者關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)好，故能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)特性，加快患者術(shù)后康復(fù)速度[17]。隨著單髁假體的迅速發(fā)展，活動(dòng)平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，可降低墊片磨損率，同時(shí)脛骨平臺(tái)解剖覆蓋，可使關(guān)節(jié)應(yīng)力均勻分布，以此提高肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[18]。

鑒于此，總結(jié)單髁置換術(shù)治療優(yōu)勢(shì)：①單髁置換術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，手術(shù)時(shí)機(jī)短；②術(shù)中保留患者關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨及前后交叉韌帶的完整性，本體感覺恢復(fù)快，可加快患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)速度；③術(shù)中截骨量少，可為術(shù)后翻修保留足夠的骨量。單髁置換術(shù)治療體會(huì)：①為了獲得理想的治療效果，需正確選擇病例：畸形程度輕，前交叉韌帶結(jié)構(gòu)完整，若韌帶損傷斷裂或缺如，會(huì)加重關(guān)節(jié)磨損程度，導(dǎo)致墊片脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生；②關(guān)節(jié)軟骨、髕骨關(guān)節(jié)損傷并非是單髁置換術(shù)的禁忌證；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是單髁置換術(shù)的禁忌證；④手術(shù)技巧是單髁置換術(shù)治療成功的關(guān)鍵，術(shù)中無需過度矯正下肢力線，脛骨截骨量減少，避免截骨量增加導(dǎo)致假體松動(dòng)；⑤手術(shù)操作時(shí)注意保護(hù)關(guān)節(jié)軟組織的平衡性及完整性，去除骨贅時(shí)，在最大程度上保留患者平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅，以免導(dǎo)致副韌帶損傷。

綜上所述，單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，均能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但單髁置換術(shù)可增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、創(chuàng)傷小，遠(yuǎn)期功能恢復(fù)效果優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但該研究尚有局限性，研究樣本量少、隨訪時(shí)間局限于12個(gè)月，無法充分體現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期功能效果及并發(fā)癥，不能給出長(zhǎng)期假體生存率，仍需未來研究擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以此為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的治療提供參考。