莊敏，吳曉波

637000 四川 南充，川北醫(yī)學院 醫(yī)學影像學院（莊敏）；610000 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學 超聲醫(yī)學中心（吳曉波）

心包積液是肺癌的常見并發(fā)癥。大量心包積液可導致心包填塞，影響患者的呼吸、循環(huán)功能，危及生命安全［1］。心包穿刺置管引流是目前最常用的治療方式［2］，能夠有效改善患者的癥狀，但單純置管引流常伴隨著較高的復發(fā)及感染風險［3-4］。在超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流，可通過實時引導增加穿刺引流的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少復發(fā)風險［3，5］。但針對包裹性的積液，僅通過常規(guī)置管引流而不處理分隔，通常不能取得良好的引流效果［6-7］。現(xiàn)報道1例大量心包積液肺癌患者，床旁超聲引導下心包穿刺置管引流術后仍因包裹性積液導致右心房受壓，致咳嗽后暈厥。我們再次于超聲引導下定向穿刺，突破粘連帶，引流出包裹性積液，臨床癥狀得到顯著緩解。希望通過本例肺癌患者的治療過程能為臨床上類似的包裹性心包積液穿刺引流提供經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 病史

患者，男，50歲，因“左肺上葉腺癌放療中，心累氣促10+天”于2021年7月16日入住四川省腫瘤醫(yī)院?；颊?021年6月25日于四川省腫瘤醫(yī)院確診為左肺上葉非小細胞癌（T4N3M1 IVB期），外院CT曾提示心包腔內少量積液，未行特殊治療?；颊叽_診后于四川省腫瘤醫(yī)院門診行圖像引導下針對原發(fā)灶和轉移淋巴結進行IMRT放療，分割劑 量：GTV-1 2.5 Gy/f，GTV-2 2.5 Gy/f，GTV-N 2.0 Gy/f，計劃照射20次。此次入院前患者已完成14次照射。入院后查體：患者一般情況欠佳，皮膚濕冷，呼吸急促，頻率25～30次/分，血壓105/ 65 mmHg，血氧飽和度93%～95%（吸氧8 L/min），心率135～140次/分，心音低弱?；颊卟∏檫M展，轉入ICU行下一步治療。2021年7月16日重癥監(jiān)護室超聲檢查提示心包腔內大量積液，心尖部深度約4.1 cm，舒張期可見右心房及右心室受壓；急診CT提示心包腔內中～大量積液。綜合以上檢查診斷如下：（1）左肺上葉腺癌（T4N3M1 IVB期）放療中；（2）呼吸衰竭；（3）心包積液伴心包填塞。遂于床旁超聲引導下行胸骨旁經(jīng)皮心包積液置管引流術，操作順利，累計引流出暗紅色血性液體700 mL，患者病情緩解。2021年7月28日，患者自覺頭暈、氣急、乏力，先后多次發(fā)生咳嗽后突發(fā)暈厥，急查頭顱及胸部CT，顱內未見確切異常，查見心包大量積液。主管醫(yī)生申請行超聲引導下心包積液穿刺置管引流。

1.2 手術過程

2021年7月28日，術前經(jīng)胸骨旁超聲檢查見心包腔少量積液，但經(jīng)劍突下超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包腔內大量積液，其內可見條索樣分隔，右心房旁可見臟層心包與壁層心包間粘連帶形成包裹性的液性暗區(qū)，范圍約4.1 cm×6.3 cm，壓迫右心房致右心房明顯變小，動度明顯減低。由于穿刺需經(jīng)過該粘連帶，為明確該粘連帶有無血管結構，行超聲造影檢查。經(jīng)肘靜脈注入造影劑（聲諾維）1.5 mL后，超聲造影顯示液性暗區(qū)及粘連帶內未見造影劑灌注，提示該粘連帶無穿刺禁忌（圖1）。

圖1 超聲引導下置管引流術前影像學檢查Figure 1．Imaging Data before Ultrasound-Guided Puncture

患者術前生命體征平穩(wěn)，完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前檢查，無手術禁忌癥?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因予以穿刺點局部浸潤麻醉后，采用18G PTC針進行穿刺。術者持穿刺針于超聲實時引導下經(jīng)劍突下入路進行穿刺，緩慢進針，依次穿過皮膚、皮下組織，待穿刺針進入心包腔后，退出針芯。受限于進針角度及深度，穿刺針針尖回聲較弱，于是術者插入J型金屬導絲，利用導絲較強的回聲有效地輔助了針尖顯示。為突破粘連帶，打開包裹性的心包積液，術者首先嘗試單獨使用導絲突破，但未能取得明顯效果，遂及時調整策略，采用穿刺針帶動導絲同步前進，最終突破粘連帶，導絲順利置入包裹性積液暗區(qū)內。按照操作常規(guī)置入7Fr豬尾引流管，回抽見陳舊性不凝血性液體。通過引流管注入稀釋后的造影劑，造影劑局限于包裹性積液內，呈高增強，同時可見少量造影劑經(jīng)粘連帶溢入右心室旁心包腔，提示粘連帶已成功穿通（圖2）。抽盡該包裹性積液后，患者氣緊等癥狀即刻獲得緩解。術后間斷引出陳舊血性液體共約300 mL。穿刺液送病理學檢查，結果查見癌細胞，結合患者病史，考慮為肺癌所致的心包積液。

圖2 心包積液穿刺置管引流過程Figure 2．Drainage Process of Pericardial Effusion

1.3術后情況

患者于心包積液穿刺術后繼續(xù)完成本階段放療計劃，于術后12天復查心包積液消失，拔除引流管（圖3）。階段治療結束后患者好轉出院。

圖3 治療前后CT圖像Figure 3．CT Images before and after Treatment

2 討 論

臨床上，多種因素都可以導致心包積液的發(fā)生，有研究表明，腫瘤性疾病是非炎癥性心包積液常見病因之一，有時甚至可作為惡性腫瘤的第一表現(xiàn)［1，8］。 大量心包積液可導致心包填塞，嚴重時可危及生命，超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術是治療心包積液的有效手段，能夠使患者心功能恢復、臨床癥狀得到 改善［3，5］。

由于心臟處于不斷運動中，包裹性心包積液十分罕見，文獻中僅見少數(shù)個案報道［9-10］，針對包裹性積液，單純穿刺置管引流不能引流出所有積液，效果差，需要在穿刺中逐步破壞分隔、解除粘連，方可取得滿意的引流效果。關于分隔型胸腔積液的治療，現(xiàn)有研究表明［11］，利用穿刺針針尖及導絲同時前進能夠有效破壞胸腔積液分隔，成功引流胸腔積液。本例患者右心房與壁層心包間粘連帶形成局限性包裹性積液，壓迫右心房，使右心房明顯縮小、右心房心肌組織動度減低，嚴重影響循環(huán)功能，導致患者屢次出現(xiàn)咳嗽后暈厥現(xiàn)象。針對本例患者的特殊情況，我們選擇劍突下入路進行穿刺，穿刺針進入心包后，由于針尖顯示欠佳，為提高安全性，置入導絲引導穿刺針逐步進入，導絲較強的回聲提升了針尖的顯示效果，從而能夠避免對重要結構的誤傷。我們首先嘗試采用導絲直接突破粘連帶，然而并沒有取得預期效果，于是在術中及時調整穿刺策略，采用穿刺針及導絲共同前行，最終成功穿通粘連帶，置管后引流出不凝血。

超聲造影對于心包疾病的診斷有一定的應用價值［12-14］，同時也能通過非血管造影的方式提高置管引流的有效率［15-16］。在本例患者心包積液引流過程中超聲造影也發(fā)揮了重要的作用。術前使用經(jīng)血管造影評估，粘連帶內未見造影劑灌注，提示局部內無新生血管，針對此處穿刺是安全的；穿刺過程中在置入引流管后，通過引流管注入超聲造影劑，可以清晰地看到整個包裹性積液區(qū)域呈高增強，提示該區(qū)域內無更多細小分隔，為充分引流局部積液提供了信心；同時可見部分造影劑通過粘連帶突破口溢入心包腔內，有效證實了分隔的成功打開，為周邊心包腔內積液能夠同時被引流提供了支持。因此，靈活使用經(jīng)血管和非血管造影，可以對超聲介入起到良好的術前指導和術中評估作用。

惡性心包積液是晚期肺癌患者的終末期表現(xiàn)之一，及時心包減壓將有利于改善患者生活質量，提升預后［17］。針對本例肺癌患者的包裹性心包積液，采用金屬導絲輔助針尖顯示可提高穿刺的準確性和安全性，穿刺過程中有意識突破粘連帶可以實現(xiàn)積液的充分引流，靈活使用經(jīng)血管和非血管造影對術前準確評估積液狀況、術中了解引流范圍具有重要的指導意義。上述經(jīng)驗可為類似的包裹性心包積液穿刺引流提供幫助，值得在實踐中應用和進一步探討。

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