王邵惲，李昕鈺，蘭 赟，朱自江

（1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.河西學院附屬張掖人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，甘肅 張掖 734000；3.甘肅省人民醫(yī)院胸外二科，甘肅 蘭州 730000）

食管癌（esophageal cancer）是腫瘤科常見的惡性腫瘤疾病，該疾病死亡人數(shù)在惡性腫瘤疾病死亡人數(shù)中占據(jù)第6位，主要為鱗狀細胞癌患者，典型癥狀即進行性加重的吞咽困難，伴有不同程度的聲音嘶啞以及胸背部疼痛[1]。但是大多數(shù)患者早期癥狀并不明顯，確診時已處于中晚期。目前臨床治療食管癌以手術為主，開放手術應用時間較長，已經(jīng)較為成熟，但由于手術切口較長，手術視野受限，必要時需要切斷肋骨，對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術后恢復慢，且縱隔淋巴結清掃徹底性較差，預后較不理想[2，3]。隨著微創(chuàng)技術的不斷優(yōu)化，胸腔鏡在食管癌根治術中的優(yōu)勢越來越明顯。胸腔鏡食管癌根治術的侵入性小，安全性高，根治效果更為理想[4]?；诖?，本研究旨在明確胸腔鏡食管癌根治術與開放手術的縱隔淋巴結清掃情況及手術根治性、安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2017年6月河西學院附屬張掖人民醫(yī)院收治的60例食管癌患者為研究對象。納入標準：年齡18歲及以上；均符合食管癌的診斷標準[5]，經(jīng)病理檢查以及術后胃鏡檢查確診；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；符合手術指征；術前檢查無遠處轉移征象。排除標準：合并精神性疾病者；合并嚴重心肺疾病者；食管癌復發(fā)患者；對本次研究的藥物有過敏史者。根據(jù)手術方式的不同將其分為參照組和觀察組，每組30例。參照組男19例，女11例；年齡34～68歲，平均年齡（54.34±5.49）歲；腫瘤直徑2～6.5 cm，平均直徑（4.32±1.22）cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例；腫瘤位置：上段6例，中段21例，下段3例。觀察組男17例，女13例；年齡30～65歲，平均年齡（53.20±5.23）歲；腫瘤直徑2.5～6 cm，平均直徑（4.21±1.08）cm；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；腫瘤位置：上段4例，中段24例，下段2例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期及腫瘤位置比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 參照組接受開放手術治療：入室后給予全身麻醉和氣管插管，取患者右側臥位，與第6～7肋間作切口，經(jīng)右胸后外側切口進胸，游離食管，切除腫瘤，打開膈肌后游離胃部，制作管狀胃，將管狀胃上提至頸部，同時對食管-胃端側進行手工吻合操作。觀察組接受胸腔鏡食管癌根治術治療：入室后給予全身麻醉和氣管插管，取患者半俯臥位，將患者右上臂抬至頭部右側，抬高30°。主治醫(yī)生站在患者腹部右側，助手站在主治醫(yī)生左側。于患者右腋下線第7肋間做切口，長度10 mm，于此處置入胸腔鏡，注入二氧化碳，建立人工氣胸，單腔管壓力為8～9 mmHg，雙腔管壓力為6～8 mmHg，降低膈肌，左側單肺通氣，將右肺向前推直至完全塌陷，于第5肋間和第8肋間作切口，長度10 mm，于右側第三肋間作切口，長度5 mm，置入Trocar。首先向下分離食管至膈肌裂孔處，再向上分離食管至胸廓入口，清掃雙側喉返神經(jīng)旁、雙側主支氣管旁、上段食管旁、中段食管旁、下段食管旁、主動脈弓下、膈上等區(qū)域的淋巴結。調整患者體位至平臥位，使用藍蝶手輔助人工氣腹，在腹腔鏡輔助下清掃食管胃結合部旁、胃左血管旁、脾動脈旁以及肝總動脈旁等部位淋巴結，在食管胃結合部進行食管切斷，制作管胃，管胃低縫線與食管切緣作牽引。于患者頸部胸鎖乳突肌前緣處作6 mm切口，對頸段食管進行游離操作，同時清掃頸部淋巴結，操作者經(jīng)后縱隔食管床拉出胸段食管，將管狀胃上提至頸部，同時對食管-胃端側進行手工吻合操作。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關指標、縱隔淋巴結清掃情況、生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術相關指標：記錄兩組患者手術時間、術中失血量、術后引流量、胸管置留時間以及術后開始進食時間；②縱隔淋巴結清掃情況：統(tǒng)計病灶旁、左喉返神經(jīng)旁、右喉返神經(jīng)旁、下段食管旁、中斷食管旁、膈上、左主支氣管旁的淋巴結數(shù)目；③生存率：對患者進行隨訪，統(tǒng)計術后1年、術后5年的生存例數(shù)，計算生存率；④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括吻合口瘺、肺部感染、膿胸、喉返神經(jīng)麻痹。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間長于參照組，胸管置留時間、術后開始進食時間短于對照組，術中失血量、術后引流量小于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別參照組觀察組n 30 30 tP手術時間（min）176.76±30.23 214.30±41.29 4.018 0.000術中失血量（ml）243.92±42.93 166.39±24.12 8.624 0.000術后引流量（ml）892.30±230.21 773.03±208.20 2.105 0.040胸管置留時間（d）7.94±2.10 5.73±1.83 4.346 0.000術后開始進食時間（d）6.92±2.00 4.60±1.78 4.746 0.000

2.2 兩組縱隔淋巴結清掃情況比較 觀察組病灶旁、左喉返神經(jīng)旁、下段食管旁的淋巴結清掃數(shù)量多于參照組（P＜0.05），兩組右喉返神經(jīng)旁、中斷食管旁、膈上、左主支氣管旁淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組縱隔淋巴結清掃情況比較（±s ，個）

表2 兩組縱隔淋巴結清掃情況比較（±s ，個）

組別n參照組觀察組30 30 tP病灶旁1.33±0.32 0.89±0.41 4.634 0.000左喉返神經(jīng)旁2.54±0.43 1.60±0.53 7.544 0.000右喉返神經(jīng)旁2.00±0.48 1.95±0.43 0.425 0.672中斷食管旁0.32±0.12 0.30±0.10 0.701 0.486下段食管旁1.04±0.28 0.88±0.21 2.504 0.015膈上0.23±0.10 0.20±0.11 1.105 0.274左主支氣管旁0.78±0.23 0.74±0.20 0.719 0.475

2.3 兩組生存率比較 兩組術后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術后5年生存率高于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存率比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺2例，肺部感染1例，喉返神經(jīng)麻痹1例；參照組發(fā)生吻合口瘺4例，肺部感染3例，膿胸2例，喉返神經(jīng)麻2例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于參照組的36.67%（χ2=4.356，P=0.037）。

3 討論

食管癌的發(fā)病率和死亡率均較高，男性患病率略高于女性，患病年齡集中于40歲以上人群，發(fā)病部位以食管中段為主。相關研究表明[6，7]，食管癌病因復雜，與長期吸煙飲酒、不良飲食習慣、亞硝胺類化合物等因素有關，且具有一定的遺傳性，已經(jīng)為成為威脅人類生命安全的重要疾病之一。臨床治療多采用手術切除病灶，但開放性手術對患者的創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，預后較差。因此，如何減輕手術創(chuàng)傷，促進預后和轉歸，是目前食管癌治療亟需解決的問題。隨著微創(chuàng)技術不斷深入研究，為食管癌治療提供了新的選擇。胸腔鏡食管癌根治術減少手術創(chuàng)傷，降低了手術帶來的痛苦，其治療根治性以及安全性仍處于探究階段[8]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于參照組，胸管置留時間、術后開始進食時間短于對照組，術中失血量、術后引流量小于參照組（P＜0.05），說明胸腔鏡食管癌根治術的術后恢復時間短。胸腔鏡輔助可提高各項操作的準確性，實現(xiàn)快速、徹底止血，縮短開關胸用時，從而減少手術造成的損傷以及出血量，術后引流管留置時間更短，引流量也更少[9，10]。但該手術方式為鏡下操作，可能存在操作銜接不流暢情況，從而延長手術時間。同時，觀察組病灶旁、左喉返神經(jīng)旁、下段食管旁的淋巴結清掃數(shù)量多于參照組（P＜0.05）；兩組右喉返神經(jīng)旁、中斷食管旁、膈上、左主支氣管旁淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后5年生存率高于參照組（P＜0.05），說明該手術方式淋巴結清掃效率以及遠期生存率更高。胸腔鏡可充分暴露膈肌裂孔以至胸頂?shù)挠液罂v膈，通過其放大作用以及照明功效，充分暴漏胸頂部以及后縱膈，因此淋巴掃除效果更小，但對操作者的熟練程度要求較高[11]。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于參照組的36.67%（P＜0.05），說明胸腔鏡食管癌根治術安全性理想，與溫立新[12]研究結果相符，胸腔鏡食管癌根治術創(chuàng)傷小，患者術后可盡快進食，保持良好的營養(yǎng)狀況，加速切口愈合，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，與開放手術相比，胸腔鏡食管癌根治術的縱隔淋巴結清掃效果更為理想，可有效降低患者術中出血量、術后引流量，縮短術后恢復時間，手術根治性較好，且術后并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床應用。