胡廣杰，馬曉青，付曉紅，賈海全，孫靜

安陽市腫瘤醫(yī)院1體檢中心，2乳腺外科，河南 安陽 455000

隨著乳腺癌患者生存率的提高和生存期的延長，乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥給患者的后續(xù)治療、身心健康、工作生活帶來的負(fù)性影響也日益突出。肩關(guān)節(jié)功能障礙是乳腺癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度受限等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，且存在一定程度的致殘風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后3個(gè)月～6年的疼痛發(fā)生率為12%～51%，其中1.5%～50.0%的患者存在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，9%～57%的患者存在日常生活活動受限[1]。及早進(jìn)行合理的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要措施。研究顯示，乳腺癌患者的術(shù)后功能鍛煉有助于盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，改善上肢功能障礙，防止肌肉萎縮，提高日常生活活動能力，降低上肢水腫發(fā)生率，改善恢復(fù)效果和生活質(zhì)量，降低心理障礙發(fā)生率[2-4]。研究顯示，康復(fù)鍛煉的方法、形式、時(shí)間、頻率對預(yù)防患肢水腫、改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能發(fā)揮了重要作用[5-6]，但目前對于術(shù)后開始鍛煉的時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討功能鍛煉開始時(shí)間對乳腺癌根治術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月安陽市腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌，接受單側(cè)乳腺癌根治術(shù)治療；②手術(shù)效果相對較好，生存時(shí)間＞1年；③術(shù)前檢查患側(cè)上肢肌力及關(guān)節(jié)活動正常；④意識清楚，無語言交流障礙，可配合完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺功能嚴(yán)重異常；②合并胸壁、其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移；③患側(cè)上肢既往手術(shù)史或受傷史；④既往精神疾病史；⑤不配合治療及配合度欠佳。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入87例乳腺癌患者，依據(jù)開始功能鍛煉的時(shí)間分為常規(guī)組（n=41）和早期組（n=46），常規(guī)組患者術(shù)后14天開始功能鍛煉，早期組患者術(shù)后1天開始功能鍛煉。常規(guī)組患者年齡27～67歲，平均（52.26±7.39）歲；腫瘤部位：左乳22例，右乳19例；臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例；前哨腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)28例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)13例。早期組患者年齡28～68歲，平均（51.85±8.34）歲；腫瘤部位：左乳26例，右乳20例；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期27例，Ⅲ期13例；前哨腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)33例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)13例。兩組患者年齡、腫瘤部位和臨床分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括制訂合理的鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行功能鍛煉宣教，并給予心理干預(yù)提高鍛煉的依從性。觀察組患者給予早期功能鍛煉，具體措施如下：術(shù)后1～2天，以手指、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉為主，包括交替屈指、伸指，腕關(guān)節(jié)屈伸，每天2～3次，每次10～15 min；術(shù)后3～7天進(jìn)行前臂伸屈運(yùn)動，每天3～5次，每次20 min，兩次運(yùn)動之間的間隔不少于2 h，活動時(shí)保持適宜的運(yùn)動幅度；術(shù)后1～2周，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，包括繞肩、梳頭、摸耳、爬墻、壓臂運(yùn)動，每次30 min，每天2次；術(shù)后3周～3個(gè)月，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動、有氧鍛煉，利用彈力帶進(jìn)行抗阻練習(xí)，每次30 min，每天2次。常規(guī)組患者于術(shù)后14天開始功能鍛煉，主要包括肩部運(yùn)動和上肢鍛煉，具體內(nèi)容同早期組。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度，使用360°關(guān)節(jié)活動測量儀測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)后伸、前屈、外展、內(nèi)旋及外旋角度。②術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[7]評估兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（15分）、日常生活活動（20分）、主動活動范圍（40分）、肌力（25分）4個(gè)維度，評分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上肢和腋窩不適感、黏液性關(guān)節(jié)囊炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)活動度的比較

術(shù)前，兩組患者后伸、前屈、外展、內(nèi)旋、外旋角度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者后伸、前屈、外展、內(nèi)旋、外旋角度均呈先降低后升高趨勢，且早期組患者后伸、前屈、外展、內(nèi)旋、外旋角度均大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度的比較

2.2 肩關(guān)節(jié)功能的比較

術(shù)前，兩組患者疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分均先降低后升高，且早期組患者疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

早期組中12例患者有上肢和腋窩不適感，經(jīng)過心理干預(yù)，患者堅(jiān)持鍛煉，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。常規(guī)組發(fā)生4例黏液性關(guān)節(jié)囊炎，經(jīng)過物理治療后痊愈。

3 討論

乳腺癌是中國女性常見的惡性腫瘤，中國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球的12.2%，病死例數(shù)占9.6%[8]。手術(shù)是目前乳腺癌的主要治療手段，乳腺癌手術(shù)后部分肌肉及神經(jīng)損傷或缺如，會破壞原來正常的主動肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)、穩(wěn)定模式，常導(dǎo)致患側(cè)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限及功能障礙、上肢水腫、肌力下降等[9]。多數(shù)患者治療過程中過多依賴臨床治療，因活動后疼痛或怕切口裂開影響愈合，再加上胸部包扎時(shí)間較長影響患側(cè)活動，患者不敢過早地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而錯失上肢功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。早期功能鍛煉是針對患側(cè)肢體功能恢復(fù)進(jìn)行的漸進(jìn)式功能運(yùn)動。與常規(guī)功能鍛煉相比，早期功能鍛煉可明顯改善乳腺癌術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能。

肩關(guān)節(jié)活動度是衡量乳腺癌術(shù)后上肢功能恢復(fù)的主要客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月，早期組患者后伸、前屈、外展、內(nèi)旋、外旋角度均大于常規(guī)組，腋下切口處瘢痕組織尚未形成時(shí)就進(jìn)行鍛煉，可以防止腋窩周圍瘢痕攣縮、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。早期功能鍛煉可明顯改善患者患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)活動度，這主要是由于早期功能鍛煉可以促進(jìn)切口創(chuàng)面的血液循環(huán)及皮下積液、淋巴回流不暢等的吸收和排除，防止皮下積液和粘連，減少對術(shù)后疼痛的影響，加快患肢消腫，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動度及肌肉的力量，促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)，顯著改善患者的生活質(zhì)量[10]。陳慧等[11]分別對乳腺癌術(shù)后患者予以常規(guī)功能鍛煉和早期功能鍛煉，1、3個(gè)月后早期組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收和外展活動度均大于常規(guī)組。

本研究采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分分別從主客觀上評估患者的上肢功能和功能鍛煉結(jié)果，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月，早期組患者疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分均高于常規(guī)組，表明早期功能鍛煉在術(shù)后恢復(fù)患者生活自理能力、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢。主要原因可能包括以下3個(gè)方面：①早期功能鍛煉可保持肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的柔韌性和彈性，改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，縮短術(shù)后日常生活活動能力的恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量[12-13]。②乳腺癌手術(shù)治療可引起肌肉力量和肌肉耐力的下降，有氧運(yùn)動及上肢力量訓(xùn)練可促進(jìn)乳腺癌患者肌纖維的合成和修復(fù)，有效改善肌肉力量和耐力。③乳腺癌術(shù)后損傷部位的皮下組織及肌肉會發(fā)生粘連、瘢痕，導(dǎo)致大小胸肌縮短、皮瓣?duì)坷屑疤弁?，早期功能鍛煉能夠防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或瘢痕組織形成，有效減輕疼痛程度[14]。

患者和部分醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心早期功能鍛煉會引起傷口裂開、皮瓣移動、皮下積液積血而對傷口愈合造成不良影響，因而推遲鍛煉時(shí)間。本研究顯示早期功能鍛煉并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要在于鍛煉過程中的運(yùn)動強(qiáng)度適量，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。孫曉紅等[15]研究顯示，早期功能鍛煉未引起患者術(shù)區(qū)損傷或相關(guān)并發(fā)癥，有利于患側(cè)恢復(fù)，安全性較好。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉是對傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉治療模式的一個(gè)跨越和擴(kuò)展，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的重要性，盡早開展功能鍛煉，但在制訂鍛煉方案時(shí)應(yīng)考慮患者的具體情況，遵循循序漸進(jìn)的原則。