馬慧，韓玉，王麗森

駐馬店市中心醫(yī)院1胸外科，2麻醉科手術(shù)部，河南 駐馬店 463000

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率。中國是肺癌高發(fā)國家，近年來，隨著環(huán)境污染加重、人們生活方式改變，肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。對于早期肺癌，手術(shù)是最有效的治療方式，通常采用肺葉、全肺切除術(shù)，以往臨床中常采用開腹手術(shù)進(jìn)行切除，但此術(shù)式創(chuàng)口大，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后住院時間較長，容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥及不良反應(yīng)[3]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用，但肺癌手術(shù)需切除肺組織，且手術(shù)過程較其他手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易引發(fā)諸多并發(fā)癥，因此需要進(jìn)行一定的干預(yù)[4-5]。本研究探討胸腔鏡肺癌根治術(shù)對早期肺癌患者免疫功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2022年5月駐馬店市中心醫(yī)院收治的早期肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》[6]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為肺癌；臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期；接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受過相關(guān)治療；合并其他部位惡性腫瘤；合并免疫缺陷。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110例患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為對照組和觀察組，每組55例，對照組患者采用常規(guī)開胸手術(shù)，觀察組患者采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)。對照組中，男30例，女25例；年齡52～72歲，平均（59.22±5.31）歲；臨床分期：Ⅰ期40例，Ⅱa期15例；病理類型：腺癌23例，鱗狀細(xì)胞癌32例。觀察組中，男31例，女24例；年齡53～72歲，平均（59.33±5.42）歲；臨床分期：Ⅰ期39例，Ⅱa期16例；病理類型：腺癌24例，鱗狀細(xì)胞癌31例。兩組患者的性別、年齡、病理類型、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療及干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)開胸手術(shù)。行全身麻醉，氣管插管；患者取健側(cè)臥位，于第5肋間做一約15 cm的切口，探查胸腔內(nèi)病灶情況；游離支氣管和動靜脈，切除病灶并清掃淋巴結(jié)，放置引流管，關(guān)閉胸腔。

觀察組患者采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備與對照組相同，于第7、8肋間與腋中線交點做一1 cm左右的觀察孔，明確病灶情況，于第4、5肋間與腋前線交點做一4 cm左右的主操作孔，游離支氣管和動靜脈，切除病灶并清掃淋巴結(jié)，檢查是否有活動性出血，放置引流管。

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染治療，并進(jìn)行基于加速康復(fù)外科理念的集束化營養(yǎng)干預(yù)。成立集束化營養(yǎng)干預(yù)小組，成員包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及營養(yǎng)師；手術(shù)前根據(jù)患者身體情況予以營養(yǎng)制劑，改善患者的身體狀況，增強患者的免疫力；術(shù)后6 h左右予以溫開水50～100 ml，術(shù)后12 h左右予以口服營養(yǎng)粉，減輕患者胃腸黏膜缺血再灌注損傷；術(shù)后1～3天鼓勵患者進(jìn)食稀飯、蔬菜、雞蛋等食品，逐漸過渡為正常飲食，禁食辛辣刺激食物。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、拔管時間、術(shù)后引流量。②比較兩組患者的免疫功能指標(biāo)，分別于術(shù)前和術(shù)后3天抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，靜置15 min，3000 r/min離心8 min分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平。分別于術(shù)前和術(shù)后3天抽取兩組患者的外周靜脈血5 ml，采用Semi-Bio特異性細(xì)胞檢測法檢測兩組患者的外周血CD3+、CD4+、CD8+水平。③采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[7]評價術(shù)前和術(shù)后3天兩組患者的生活質(zhì)量，本研究選取功能量表中的軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能和社會功能5個維度進(jìn)行分析，每個維度總分為100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)后下床活動時間、拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的IgM、IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的IgM、IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者的IgM、IgG、IgA、CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分均低于本組術(shù)前，觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較

3 討論

肺癌發(fā)病與吸煙、職業(yè)暴露、環(huán)境污染、結(jié)核、遺傳等因素有關(guān)，近年來，肺癌的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。早期肺癌多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致腹腔出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，會延長術(shù)后住院時間，影響患者預(yù)后[9]。

腹腔鏡手術(shù)無需開腹，僅在胸壁做2～3個孔，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷小，相較于開腹手術(shù)具有一定的美觀性，患者更容易接受；且腹腔鏡手術(shù)在密閉的空間內(nèi)進(jìn)行，能夠減少器官、臟器的暴露，從而降低術(shù)中感染的風(fēng)險[10-12]。有研究顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療肺癌的療效相差不大[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)后下床活動時間、拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小，且患者術(shù)后恢復(fù)快。有研究表明，手術(shù)會對機(jī)體造成損傷，抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，體液免疫是B細(xì)胞分化成熟為漿細(xì)胞后產(chǎn)生IgM、IgG、IgA等特異性免疫球蛋白，其能與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合[14]。IgM具有強大的殺菌、激活補體、免疫調(diào)理和凝集作用；IgG參與Ⅱ、Ⅲ型超敏反應(yīng)，具有激活補體、調(diào)理吞噬、介導(dǎo)溶菌和細(xì)胞毒作用；IgA可參與抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬作用[15-16]。T淋巴細(xì)胞主要參與體內(nèi)的細(xì)胞免疫應(yīng)答過程，其中CD3+水平升高表示T細(xì)胞整體發(fā)揮的免疫功能增強，CD4+水平升高表示T細(xì)胞輔助功能增強，CD8+水平降低表示細(xì)胞毒性作用降低[17-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的IgM、IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者的IgM、IgG、IgA、CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡肺癌根治術(shù)對機(jī)體免疫力的抑制較輕，能夠更好地保護(hù)機(jī)體的免疫功能[21]。肺癌手術(shù)后會引起炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加，若不進(jìn)行有效的干預(yù)，會增加術(shù)后胃腸道反應(yīng)、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[22-23]。

基于加速康復(fù)外科的集束化營養(yǎng)干預(yù)在術(shù)前適當(dāng)為患者補充蛋白質(zhì)，術(shù)后早期先給予中鏈甘油三酯（medium-chain triglycerides，MCT）飲食再逐步過渡為正常飲食，對患者進(jìn)行宣教活動，充分補充營養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分均低于本組術(shù)前，但觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合基于加速康復(fù)外科的集束化營養(yǎng)干預(yù)對早期肺癌患者生活質(zhì)量的影響較小，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)對早期肺癌患者造成的創(chuàng)傷小，且患者術(shù)后恢復(fù)快，該術(shù)式對機(jī)體免疫力的抑制較輕，能夠更好地保護(hù)機(jī)體的免疫功能，改善患者的生活質(zhì)量。