黎向陽(yáng)，黎祖霞

新余市人民醫(yī)院超聲科，江西 新余 338000

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率以每年3%的增長(zhǎng)率在上升。盡管多數(shù)甲狀腺癌惡性程度不高，但出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大[1]。研究表明，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷疾病分期的關(guān)鍵指標(biāo)，在指導(dǎo)手術(shù)、化療中發(fā)揮重要作用[2]。臨床上，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)與腫塊是通過影像學(xué)檢查所檢出，其中，CT操作簡(jiǎn)便但誤診率高，MRI靈敏度高但不利于在基層推廣，相比之下超聲具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、靈敏度高等優(yōu)勢(shì)[3]。有學(xué)者指出，二維超聲可觀察淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣等特點(diǎn)，從而判斷惡性程度，但由于多數(shù)淋巴結(jié)形態(tài)無(wú)較大差別，導(dǎo)致誤診率較高[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲在二維超聲的基礎(chǔ)上著重描繪圖像色彩，在研究組織血流動(dòng)力學(xué)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可明確轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病變范圍和基本結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷腫塊內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，科學(xué)區(qū)分良、惡性腫塊，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷提供有效依據(jù)[5-6]?；诖耍狙芯刻接懖噬嗥绽粘晫?duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年6月新余市人民醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成功行甲狀腺全切術(shù)；②行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；③經(jīng)術(shù)后病理診斷為甲狀腺癌；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②其他因素導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大；③曾接受過放療；④合并感染。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例甲狀腺癌患者，按手術(shù)病理結(jié)果顯示是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組（n=41）和未轉(zhuǎn)移組（n=41）。轉(zhuǎn)移組中，男20例，女21例；平均年齡（56.19±7.40）歲。非轉(zhuǎn)移組中，男19例，女22例；平均年齡（57.17±7.67）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

患者采取肩高頭低仰臥位，并將頸部暴露。采用S25超聲診斷儀對(duì)甲狀腺進(jìn)行二維象限掃描，具備以下任意一項(xiàng)為轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌邊界不清、有融合、縱橫比＜2、淋巴結(jié)偏移、皮質(zhì)增厚（＞3 mm）。而后轉(zhuǎn)換為多普勒血流成像模式，記錄兩組患者搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）和收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）。觀察并比較兩組患者血流分布情況：無(wú)任何血流信號(hào)為0型；門樣血流并在視野中央，呈放射狀分布為Ⅰ型；門樣血流并在視野偏位，不規(guī)則放射狀分布為Ⅱ型；包膜下血流不規(guī)則或呈環(huán)繞狀為Ⅲ型；視野中央為點(diǎn)狀、棒狀血流為Ⅳ型。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和靈敏度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

彩色多普勒超聲檢查顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移46例。彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為82.93%（34/41），特異度為95.12%（39/41）。（表1）

表1 彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

2.2 淋巴結(jié)圖像特征的比較

轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)融合、邊界不清、皮質(zhì)增厚、淋巴結(jié)偏移、縱橫比＜2的比例均明顯大于非轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者淋巴結(jié)圖像特征的比較

2.3 血流分布情況的比較

非轉(zhuǎn)移組患者血流分布情況明顯優(yōu)于轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.200，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的血流分布情況[n（%）]*

2.4 血流參數(shù)的比較

轉(zhuǎn)移組患者RI、PSV均明顯高于非轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者血流參數(shù)的比較（±s）

表4 兩組患者血流參數(shù)的比較（±s）

組別轉(zhuǎn)移組（n=41）非轉(zhuǎn)移組（n=41）t值P值RI 0.89±0.12 0.71±0.06 8.591 0.001 PSV（cm/s）27.46±3.25 17.02±2.34 16.692 0.001

3 討論

甲狀腺癌是僅次于鼻咽癌的頭頸部第二大腫瘤，及早進(jìn)行全切手術(shù)是治療原則[7]。因此術(shù)前明確病灶是否轉(zhuǎn)移對(duì)確立手術(shù)方案至關(guān)重要，既滿足定位轉(zhuǎn)移病灶又可避免不必要的清掃手術(shù)[8]。臨床上，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)與腫塊是通過影像學(xué)檢查所檢出，但X線圖像分辨率低，診斷較為困難，MRI可較為清楚地顯示病灶范圍和基本特點(diǎn)，但價(jià)格昂貴不利于在基層開展。彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確判斷腫塊內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，用于判斷動(dòng)脈血管內(nèi)血流速度、腫塊范圍及周圍結(jié)構(gòu)，為臨床提供可靠的影像學(xué)信息[9]。

甲狀腺癌的病理變化基本特點(diǎn)為血管新生，報(bào)道指出，腫瘤在生長(zhǎng)過程中需要有新的血管生成，為不斷增大的腫瘤提供足夠的氧氣、營(yíng)養(yǎng)，并移除代謝產(chǎn)物，來支持其生長(zhǎng)[10]。對(duì)于腫瘤，特別是實(shí)體瘤，新的血管生成是腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)[11]。彩色多普勒超聲依據(jù)聲波深度、角度和血流方向變化的波形分析來識(shí)別單個(gè)血管，可反映新生血管的變化[12]。彩色多普勒超聲除使用臨床常用超聲機(jī)和換能器探頭外，將彩色多普勒與二維脈沖波超聲成像相結(jié)合。良性甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊血供相對(duì)較少，主要依賴病灶周圍血管提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣；甲狀腺腫瘤常呈不規(guī)則浸潤(rùn)生長(zhǎng)，空間構(gòu)造和營(yíng)養(yǎng)血管較為雜亂，血液流速較快且分支復(fù)雜，血管常呈樹枝樣等不規(guī)則改變[13]。李濤[14]的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的多普勒超聲提示甲狀腺旁不均勻低回聲占位，內(nèi)及周邊均見較豐富血流信號(hào)，粗細(xì)不一，走行雜亂。臨床研究也證實(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變是腫瘤侵犯和浸潤(rùn)的主要表現(xiàn)之一。因此監(jiān)測(cè)基本參數(shù)如血流速度、PI和阻力指數(shù)有利于甲狀腺癌的定性判斷。有報(bào)道指出，甲狀腺癌患者的患側(cè)血流速度明顯大于健側(cè)[15]。而在本研究中，非轉(zhuǎn)移組患者血流分布情況優(yōu)于轉(zhuǎn)移組，證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生改變。研究表明，血管生成活躍的甲狀腺癌患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性更大，且血管新生可促使血管內(nèi)微轉(zhuǎn)移團(tuán)進(jìn)一步向淋巴細(xì)胞擴(kuò)散。甲狀腺癌分化不良可形成彌漫性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期最常轉(zhuǎn)移的部位是頸部[16]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組患者RI、PSV均明顯高于非轉(zhuǎn)移組，提示血管新生參與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理生理過程，究其原因，病灶發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)紊亂血流和混合血流分布，原有微動(dòng)脈被破壞導(dǎo)致新生血管生成，當(dāng)血管逐漸增多后可發(fā)生雜亂的走行，互相交錯(cuò)扭曲，導(dǎo)致動(dòng)脈管徑縮小，血流阻力升高，引起阻力指數(shù)升高。而病灶周圍血液異常改變導(dǎo)致靜脈回流受阻，出現(xiàn)PSV升高。有學(xué)者指出，縱橫比＜2表示淋巴結(jié)生長(zhǎng)速度較快，出現(xiàn)類圓形等飽滿的形態(tài)改變，可呈分葉狀，影響淋巴結(jié)縱橫比[17]。同時(shí)甲狀腺癌病灶內(nèi)回聲不均，可伴鈣化或囊性改變；?？汕址钢車M織，表現(xiàn)為包膜增厚、粗糙或與周圍組織分界不清。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)融合、邊界不清、皮質(zhì)增厚、淋巴結(jié)偏移、縱橫比＜2的比例均明顯大于非轉(zhuǎn)移組，與以上研究結(jié)果一致。此外，本研究顯示，彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為82.93%（34/41），特異度為95.12%（39/41），證實(shí)彩色多普勒超聲對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能較高，能夠清晰分辨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，值得推廣應(yīng)用。但也出現(xiàn)一定的假陰性患者，究其原因是少數(shù)淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)并未改變，侵襲部分較少，使血流信號(hào)與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)異。

綜上所述，彩色多普勒超聲是一種有效、無(wú)創(chuàng)、安全且利于開展的技術(shù)，針對(duì)甲狀腺癌患者，采用彩色多普勒超聲檢查病灶血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，診斷效能較高，值得推廣應(yīng)用。